Kalkulation der G-DRG  – Laparoskopische Cholezystektomie

von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller in: Die Schwester Der Pfleger 4/01

Einführung

Durch die Einführung der German Refined-Diagnosis Related Groups (G-DRGs), welche auf Grundlage der Australian Refined-Diagnosis Related Groups (AR-DRGs) basieren, wird der „Patientenfall“ das Maß aller Dinge. Durch das pauschalierte Entgelt, welches nach Entlassung des Patienten als Entgelt von der Krankenkasse erstattet wird, gilt es nun, die Kosten für diesen „Fall“ zu ermitteln. Wird man mit diesen Pauschalen seine Leistungen nicht kostendeckend erbringen können, wird man zu jenem vierten Krankenhaus gehören, das sich aus dem Markt verabschieden wird (Vgl. Schwing, K., 2000). Wie die Erfahrungen mit den bereits bestehenden Fallpauschalen in den operativen Abteilungen zeigen, steigt die pflegerische und medizinische Leistungsdichte zugleich mit einer sinkenden Verweildauer, die belastenden Pflegesituationen werden überwiegen und die pflegerische Beziehungsarbeit erschwert werden (Vgl. Rehwinkel, 2000).

Durch das Einführen von Fallpauschalen werden Krankenhausbetten effektiver (und damit Arbeitsplätze im Krankenhaus) abgebaut, als mit den Bestrebungen der Krankenkasse, Fehlbelegungen in den Krankenhäusern zu ermitteln. Es soll aber darauf hingewiesen werden, nicht den einfachen Weg über die Einsparung bei den Personalkosten zu gehen. Durch diesen Weg werden die nötigen strukturellen Veränderungen und Verbesserungen der Abläufe verhindert. (Vgl. Derwein, U., 2000). Es sollte vielmehr die Aufbau- und Ablauforganisation analysiert und optimiert werden. Wie aus der folgenden Nachkalkulation ersichtlich ist, hat die Pflege einen hohen Anteil an der Leistungserbringung und damit an den Kosten. Damit hat die Pflege auch die Möglichkeit, wenn sie ihre verursachten Kosten kennt, diese Kosten durch ein effizientes Case-Management mit dem Einsatz von Critical Pathways (Vgl. Müller, Th., 1998), zu senken. Die pflegerische Dokumentation und die Weiterführung der P-PR-Einstufung sind wichtiger denn je.

Ein Patient mit mehreren Nebendiagnosen (Complication or Comorbidity [CC]) erhält einen höheren patientenbezogenen Gesamtschweregrad (Patient Clinical Complexity Level [PCCL]) als ein Patient mit nur einer Diagnose. Dem kumulativen Effekt mehrerer relevanter Nebendiagnosen (CC) bei einem Behandlungsfall wird Rechnung getragen und dies hat Auswirkungen auf die Erlössituation des Krankenhauses.

Entgegen der häufig geäußerten Meinung, der neue ICD-10 (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, 2. Auflage vom 15.11.2000) sei nur für Ärzte, enthält diese Klassifikation nicht vorrangig nur ärztliche Diagnosen. Die ICD-Codes lassen sich vielmehr sehr wohl dazu nutzen, um den pflegerischen Mehraufwand in diesen Diagnosen auszudrücken.

Das Konstruktionsprinzip der G-DRGs beruht auf (möglichst vielen) Diagnosen pro Patient. 

Wenn es daher möglich ist, die Ursachen von pflegerischem Mehraufwand über Nebendiagnosen abzubilden, sollte nicht aufgrund berufsständischer Engstirnigkeit darauf verzichtet werden (Vgl. Rehwinkel, I., 2000). Letztendlich werden im Krankenhaus damit Arbeitsplätze gesichert. Hierzu findet man in dem ICD-10 u. a. folgende "pflegerische" Nebendiagnosen":

Folgendes Beispiel soll dies verdeutlichen:

Zu den Diagnosen Z03.4 und R11 ist dann der entsprechende Pflegestandard hinterlegt.

Weitere "pflegerische" Diagnosen finden sich z. B. in den Kapitel XVIII und XXI im ICD-10.

Die Gefahren des Systemmißbrauchs zu Lasten der Patienten und/oder anderer Leistungsbereiche im Gesundheitswesen sind groß, z. B. vorschnelle Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. Aus diesem Grund ist die Sicherung der Qualität der Leistungserbringung ein entscheidender Faktor. Aus diesem Grund fordern die Krankenkassen, mit Hilfe des MDKs entsprechende Kontrollrechte und Schaffung effektiver Sanktionsmechanismen durch den Gesetzgeber bei nachgewiesenem Systemmissbrauch oder dauerhaften Zweifeln an der Ergebnisqualität. Somit kann der Pflege nur empfohlen werden, sich an der Nachkalkulation der G-DRGs zu beteiligen und die daraus zwangsläufig entstehende Prozessmodellierung mit ihrer sachlichen und fachlichen Kompetenz zu gestalten (Siehe die oben vorgestellten Critical Pathways basierend auf entsprechenden Pflegeplänen).

Im folgenden soll in einer einfach gehaltenen Struktur die Nachkalkulation der G-DRG Cholezystolithiasis und daraus speziell herausgehoben die laparoskopische Cholezystektomie vorgestellt werden. Die Kalkulation der oben aufgeführten Nebendiagnose Diabetes mellitus bleibt aus Gründen der Übersichtlichkeit der Berechnungen unbeachtet. Die Nachkalkulation der laparoskopische Cholezystektomie beruht auf fiktiven Kosten und Leistungen und erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit der verschiedenen Dienstarten.

Es sollte vorerst genügen, die umsatzstärksten G-DRGs in die Kalkulation einzubeziehen. Weiterhin ist je nach Zielsetzung abzuwägen, wie viele Fälle je G-DRG in die Kalkulation einbezogen werden sollen. Als Orientierungsgröße für eine relativ zuverlässige Kostenermittlung kann eine Fallzahl von 30 Patienten pro G-DRG empfohlen werden. Es ist sinnvoll, pflegerisches, medizinisches und ökonomisches Fachwissen in eine derartige Nachkalkulation mit einzubeziehen. Von daher ist die Einrichtung einer interdisziplinären Arbeitsgruppe zu empfehlen.

Für das begleitende Erfassen von Informationen müssen (falls noch kein Krankenhausinformationssystem besteht) mehrere Formulare (wie z. B. Abb. 1) erstellt werden, die behandlungskonform ausgefüllt und zeitnah mit der EDV erfaßt werden müssen. Hierbei gilt es die Betroffenen (Pflegekräfte, Ärzte usw.) frühzeitig zu Beteiligten zu machen, um Umsetzungshindernissen schon in der Vorbereitung zu überwinden und eine möglichst breite Akzeptanz zu erreichen. Nur wenn die betroffenen Dienstarten die Bedeutung und Notwendigkeit der Datenerfassung begreifen, ist damit zu rechnen, dass die Ergebnisse der Erfassung den Anfordernissen entsprechen. (Vgl. BMG, 1995, S.12 ff.)

Bevor nun mit der Nachkalkulation einer G-DRG begonnen werden kann, müssen erst folgende Leistungs- und Kostendaten ermittelt und aufbereitet werden (Abb. 2). Als Erhebungszeitraum sollte ein abgeschlossenes vollständiges Kalenderjahr des letzten Geschäftsjahres ausgewählt werden.

 
Abb. 1: Formular zur OP-Dokumentation ^ÓSt. Hildegardis-Krankenhaus Mainz

Abb. 2 Leistungs- und Kostendaten
In: Leitfaden zur Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten gemäß Bundespflegesatzverordnung, Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden 1995, S. 30.

Für die Bewertung der Leistungen des Pflegedienstes ist die Pflege-Personalregelung (P-PR) derzeit die geeignete Rechengröße. Aus diesem Grund ist es ratsam, die P-PR aus dem „Dornröschenschlaf zu wecken“ und hausintern weiterzuführen. Es sollten, wenn nicht bereits existent, Hauskataloge zur Eingruppierung nach der P-PR entwickelt werden. Zukunftsorientiert sollte allerdings darauf hingearbeitet werden, die oben beschriebenen Critical Pathways basierend auf den aufgezeigten multidisziplinären Behandlungsplänen einzusetzen. Diese geben einen detaillierten Überblick über die Leistungen aller Fachdisziplinen bei einer G-DRG und stellen speziell auch die Leistungen des Pflegedienstes heraus. Pflegerische Aspekte, wie beispielsweise Patientenbeobachtung, Patienten und Angehörigen Schulungen und Informationsvermittlung zum Zwecke frühestmöglicher Entlassung werden in der P-PR nicht erfasst und sind deshalb einer Kostenbewertung/-berechnung nicht zugänglich. Sie erfordern aber qualifiziertes Personal und entsprechende Minutenwerte. Eine detaillierte Darstellung/

Dokumentation pflegerischer Leistungen bei den einzelnen G-DRGs, wie in den obigen Pflegeplänen vorgestellt, schafft einerseits Transparenz für deren betriebliche Erfassung und Kalkulation und bildet andrerseits einen konkreten Kostennachweis für diesbezügliche Verhandlungen mit dem Krankenhausträger. Verkürzt ausgedrückt: Die P-PR-Methode ist das Grobgerüst, die detaillierten Pflegepläne sind die Feingliederung pflegerischer Leistungen, die einen entsprechenden Personalaufwand nach sich ziehen.

Eine detaillierte Darstellung/Dokumentation pflegerischer Leistungen ist, abgesehen von Kostenvergütungsverhandlungen, aus einem weiteren Grund von Bedeutung. Dieser liegt darin, dass es in diesem Vergütungssystem ungemein wichtig ist, innerbetrieblich feststellen zu können, in welcher Abteilung/Station ein finanzieller Gewinn oder Verlust erzielt wird, um kurzfristig ausgleichende Steuerungsmechanismen einsetzen zu können. Hier kann die Pflege neben anderen Fachdisziplinen maßgeblich zur wirtschaftlichen Stabilität des Betriebes und somit zum Erhalt ihrer Arbeitsplätze beitragen.

Der Sachmittelaufwand kann über einen Materialstandard der Kalkulation zugeführt werden. In diesem Fall kann diese Kostenart zu 100 % direkt der G-DRG zugeordnet werden. Oder es wird eine Schlüsselung über die Verrechnungsgröße „Pflegetag“ gemacht.

Beispiel:

Summe Sachmittelverbrauch gesamt 2000  =  Kosten je „Pflegetag“
„Pflegetage“ aus 2000

  Anmerkung: Unter „Pflegetag“ wird hier die Summe aus Berechnungs- und Belegtagen verstanden.

Bei der Erstellung von Materialstandards sollte darauf geachtet werden, dass Komplikationen oder besondere Erschwernisse beim Patienten anteilig hineingerechnet werden.

  Um die Kosten im OP nachkalkulieren zu können, werden folgende Leistungsdaten je Fachabteilung aus diesem Bereich benötigt:

• Leistungsdaten pro Patient (siehe Abb. 1)
• Gesamt Schnitt-Naht-Zeiten (S-N-Z) je Fachabteilung in Minuten
• Gesamt Einleitungs-Ausleitungs-Zeit (E-A-Z) gesamt Krankenhaus in Minuten
• Gesamtrüstzeiten differenziert nach den einzelnen Dienstarten je Fachabteilung in Minuten
• Durchschnittliche Personalbesetzung (GZF = Gleichzeitigfaktor) je Fachabteilung und Dienstart

Die Leistungen der medizinischen Institutionen (Labor, Röntgen, EKG usw.) werden von diesen idealerweise bereits nach EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) erfaßt. Nun werden die Gesamtpunktzahl je Leistung z.B.

400 Diff. Blutbilder x 160 Punkte je Leistung               = Anzahl Punkte: 64.000
200 Quick x 96 Punkte je Leistung                              = Anzahl Punkte: 19.200
                                                                                                                                      
                                                                                    = Gesamtpunkte: 3.000.000

und nun der hausinterne Punktwert ermittelt:

Personal- und Sachkosten Labor 2000 (300.000 DM) =     hausinterner Punktwert (0,03 DM)             
Gesamtpunktzahl Labor 2000 (10.000.000 Punkte)

Somit kostet ein Blutbild in diesem Krankenhaus

160 Punkte Diff. Blutbild x 0,10 DM = 4,80 DM

Die Kosten für die Verwaltung, Energie, Wasser usw. (die sog. Hotelleistungen) werden addiert und durch die „Pflegetage“ dividiert (entspricht dem Basispflegesatz Ihrer Klinik).

Die Nachkalkulation der G-DRG  Laparoskopische Cholecystektomie im Einzelnen:

Kosten Normalstation
Kosten Pflege

Eingruppierung nach P-PR bei einer Verweildauer von 6 Tagen

   434 Minuten

+ 180 Minuten (6 Tage x 30 Minuten Pflegegrundwert)

+   70 Minuten Fallwert

    684 Minuten

14.505.074 DM Personalkosten 2000 = Eine Minute kostet 1,09 DM
13.257.301 Min. PP-R 2000

  Pflegekosten Station: 684 Minuten x 1,09 DM/P-PR-Minute = 745,56 DM

Kosten Arzt

1.469.916 DM            Personalkosten 2000              = 1 Tag Arzt kostet 64,67 DM
22.801 „Pflegetage“ Chirurgie 2000

Arztkosten Station: 6 Tage Verweildauer x 64,67 DM = 388,02 DM

Sachmittelverbrauch

739.491 DM 2000                  = 32,43 DM pro Tag x 6 Tage Verweildauer = 194,58 DM

  22.801 „Pflegetage“ 2000

Kosten Stationsmodul gesamt: 1.328,16 DM

Kosten Operation

OP-Arzt:

100 Min. S-N-Zeit + 40 Min. Rüstzeit = 140 Min.                 GZF: 3

= 420 Min. gesamt

OP-Pflege:

100 Min. S-N-Zeit + 62 Min. Rüstzeit = 162 Min.                  GZF: 2 (Instrumentieren, Springer)

= 324 Min. gesamt

Kosten OP-Arzt

431.411,20 DM Personalkosten OP-Arzt 2000          = 1 Min. OP-Arzt kostet 1,21 DM
356.000      Min. S-N-Z + Rüstzeit 2000       

  OP-Arztkosten: 420 Min. x 1,21 DM/Min. = 508,20 DM

Kosten OP-Pflege

1.486.699 DM  Personalkosten 2000              = 1 Min. OP-Pflege kostet 2,97 DM
500.000 Min. S-N-Z + Rüstzeit 2000

  OP-Pflege: 324 Min. x 2,97 DM = 962,28 DM

Kosten Anästhesie

Anästhesie-Arzt

110 Min. E/A-Zeit + 13,80 Min. Rüstzeit = 123,80 Min.         GZF = 1

Anästhesie-Pflege

110 Min E/A-Zeit + 32,50 Min. Rüstzeit = 142,50 Min.

Kosten Anästhesie-Arzt

1.456.426 DM Personalkosten 2000              = 1 Min. Anästhesie-Arzt kostet 1,84 DM
789.462 Min. Anästhesiezeit 2000

  Anästhesie-Arzt: 123,80 Min. x 1,84 DM = 227,79 DM

Kosten Anästhesie-Pflege

723.605 DM Personalkosten 2000                 =1 Min. Anästhesie-Pflege kostet 0,92 DM
789.462 Min. Anästhesiezeit 2000

  Anästhesie-Pflege: 142,50 Min. x 0,92 DM = 131,10 DM

Sachmittelverbrauch

Sachkosten OP lt. Standard                 667,63 DM
Sachkosten Anästhesie lt. Standard        42,39 DM

Kosten OP-Modul gesamt: 2.539,39 DM

Kosten Funktionsbereiche

Hauseigener Punktwert Labor 0,03 DM x 3.648 Punkte = 109,44 DM Laborkosten

Hauseigender Punktwert Röntgen/EKG 0,10 DM x 490 Punkte = 49 DM Röntgen-/EKG-Kosten

Kosten Funktionsbereiche gesamt 158,44 DM

Hotelkosten

6 Tage Verweildauer x 101,31 DM Basispflegesatz = 607,86 DM

Somit betragen die Gesamtkosten der G-DRG Laparoskopische Cholezystektomie

Diese Kostenkalkulation der G-DRG Laparoskopische Cholezystektomie zeigt, dass der pflegerische Anteil, sprich der Personalaufwand, durchaus eine Bemessungsgröße darstellt. Deshalb ist es wichtig, dass dieser pflegerische Aufwand für das Controlling, welche diese Nachkalkulation in der Regel durchführt, ersichtlich ist.

Literatur

Schwing, K.: Wer zu spät kommt, den bestraft die Schließung. DRGs/Hauptstadtkongress Berlin 2000-11-06
Derwein, U.: Gesundheitsreform 2000: So billig wie möglich. In: Mabuse 124, S. 22
BMG: Leitfaden zur Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten gemäß Bundespflegesatzverordnung 1995. Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden, 1995
Müller, Th.: Case-Management und Critical Pathway. In: Die Schwester Der Pfleger 6/98, S. 478 ff.
Rehwinkel, Ingrid: Diagnosis Related Groups – (K)ein Thema für die Pflege? Teil 2. In: Pflege Aktuell 10/2000 S. 555ff.