Das Zusammenspiel von pflegerischer Qualitätssicherung und Pflegecontrolling

 

 

von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller

 

Einleitung

 

Nach Inkrafttreten der Bundespflegesatzverordnung 1995 forderten die Politik und das Bundesministerium für Gesundheit von den Krankenhäusern eine institutionalisierte externe Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten. „Im Interesse der Patienten sei eine externe Qualitätssicherung bei Fallpauschalen- und Sonderentgeltleistungen grundsätzlich notwendig, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses zu sichern und zu verbessern.“

(Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten - Eine Verfahrensbeschreibung - DKI Servicestelle Qualitätssicherung Stand Januar 1998)

 

Dies führte im Herbst 1994, unter Beteiligung der Berufsorganisationen der Krankenpflege und der Bundesärztekammer, zu einer Vereinbarung über eine Rahmenempfehlung gemäß § 137 (Qualitätssicherung in der stationären Versorgung) in Verbindung mit § 112 SGB V (Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung) zur Sicherung der Qualität der Krankenhausleistungen bei Fallpauschalen und Sonderentgelten zwischen den Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die Vertragspartner erkannten, dass das neue Entgeltsystem folgende Gefahren in sich berge:

·      Dem Patienten könnte das medizinisch Erforderliche, dass im „Preis“ einkalkuliert ist, aus Kostengründen vorenthalten werden.

·      Das die mit Fallpauschalen und Sonderentgelten vergüteten Leistungen vom einzelnen Krankenhaus aus wirtschaftlichen Gründen vermehrt erbracht würden, also die Indikation für Leistungen großzügiger gestellt wird.

·      Es wird befürchtet, dass nicht genügend qualifiziertes Personal für die Erbringung der Leistungen vorgehalten wird und unter diesen Bedingungen die Ergebnisqualität leide.

·      Das Verfahren der Qualitätssicherung ist für die Krankenhäuser wichtig, um die eigene Leistung zu dokumentieren sowie die eigenen Leistungen mit denen anderer Krankenhäuser vergleichen zu können. Damit unterstützt die externe Qualitätssicherung die interne Qualitätssicherung der Krankenhäuser.

 

Diese Qualitätssicherung umfasst eine verpflichtende Datenerfassung ab 01.01.98, zunächst beschränkt auf die Fachgebiete Chirurgie und die operative Gynäkologie. Im Fachgebiet Chirurgie sind die Fallpauschalen und Sonderentgelte für die Cholezystektomie und der operativen Versorgung der geschlossenen Schenkelhalsfraktur; in der Gynäkologie die Fallpauschalen und Sonderentgelte für die Hysterektomie vorerst von alleinigem Interesse.

Der primäre Zweck dieser Qualitätsabfragen durch die Krankenkasse scheint darin zu bestehen, Krankenhäuser in ihrer Leistungsfähigkeit zu vergleichen und vermeintlich leistungsschwache Anbieter von der Erbringung einzelner Leistungen oder ganzer Leistungsgruppen auszuschließen. Die Qualitätssicherung wird für die Zukunft eines Krankenhauses ein wichtiger „Schlüssel zum Überleben“ sein.

Im folgenden sollen Qualitätsbegriffe sowie die Zusammenarbeit der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten, zwischen der pflegerischen Qualitätssicherung und dem Pflegecontrolling, aufgezeigt werden.

 

Pflegerische Qualitätssicherung

 

Damit eine pflegerische Qualitätssicherung im Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte überhaupt stattfinden kann, muss vorab formuliert werden, was eigentlich Pflegequalität ist.

Pflegequalität " ... ist der Grad der Übereinstimmung zwischen erbrachter Pflege und den bestehenden Kriterien für diese Pflege". (Harrington, P., Kaniecki, N. Nursing Management, Chicago, 19-1988 No.1, S. 24).

 Dieses Kriterium ist der Pflegestandard. Der Pflegestandard, als Qualitätsziel, wird definiert als " ... eine gültige, präzise Richtlinie für die Qualität eines bestimmten Aspektes der Pflege. Diese Richtlinie enthält die Kriterien, mit denen die Effektivität dieses Aspektes evaluiert werden kann."

Zur Kontrolle der Pflegequalität sind der Einsatz von Pflegestandards und die Durchführung einer problem-/bedürfnisorientierten Pflegedokumentation unerlässlich. Der Pflegestandard gibt die angestrebten Ziele der Pflegebehandlung vor. Aus der Pflegedokumentation muss ersichtlich sein, ob und inwieweit diese Ziele erreicht oder nicht erreicht wurden. Durch diese Vorgehensweise wird eine schriftliche Darstellung der Pflegequalität ermöglicht.

Sodann muss über eine systematische Methode nachgedacht werden, die es erlaubt, einen adäquaten Qualitätsstand zu gewährleisten. Diese Methode ist die Qualitätssicherung, welche wie folgt definiert wird:

"Unter Qualitätssicherung im Krankenhaus werden alle diejenigen Aktivitäten und Funktionen verstanden, die sich mit der Erbringung von Qualität befassen.

Es sind alle die geplanten und systematischen Vorgehensweisen, die erforderlich sind, um einen adäquaten Qualitätsstand zu gewährleisten. Das bedeutet, es bestehen formale Programme zur Bewertung und wenn nötig, zur Verbesserung von Leistungen in einem Krankenhaus oder einer Gesundheitseinrichtung. Derartige Programme enthalten Komponenten, die Qualitätsmängel sowohl feststellen als auch beseitigen, und auch die Effizienz des eigenen Programms evaluieren können." (Healy, S.: Health Care Qualitiy Assurance Terminolgy. International Journal of Health Care Quality Assurance Bradford, 1 (1988) No. 1, S. 23-24)

Bei der Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen hat sich nach Donabedian  (Donabedian

 A.: An Exploration of Structure, Process and Outcome as Approches to Quality Assessment. In: Selbmann H.K., Überla K .K.: Qualtity Assessment of Medical Care, Gerlingen 1982, S. 69-82) eine Differenzierung von drei Qualitätskategorien durchgesetzt:

 

Die Strukturqualität (Input) bezieht sich auf die Rahmenbedingungen der Arbeitsorganisation und der einzelnen Mitarbeiter, d.h. Qualifikation, Erfahrung und Ausbildungsstand des Personals sowie Versorgungseinrichtungen.

 

Die Prozessqualität orientiert sich an Art und Umfang der erforderlichen Maßnahmen. Hierhin gehören der Erlass von Pflegestandards für die Durchführung der Pflege und die Pflegedokumentation als einem Mittel zur Erfolgs- und damit Qualitätskontrolle. Der Pflegeprozess ist elementarer Bestandteil der Prozessqualität.

Der Pflegeprozess ist " ... eine systematische, dynamische Methode der Krankenpflege. Ein kontinuierlicher Prozess, der bei Aufnahme des Patienten beginnt und bis zur seiner Entlassung fortgesetzt wird."  (Joint Commission for the Accrediation of Health Care Organiziations).

 Er besteht aus den Elementen Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeziel, Planung, Durchführung und Validation der Pflegemaßnahme.

 

Die Ergebnisqualität (Output) bezieht sich auf den Gesundheitszustand und die Zufriedenheit des Patienten.

 

Der Bestandteil der Qualitätssicherung, welcher Qualitätsmängel feststellt als auch beseitigt, wird Qualitätskontrolle genannt. Unter Qualitätskontrolle „ ... werden die Aktivitäten und Handlungsweisen verstanden, die die Qualität eines Produktes oder einer Dienstleistung auf einem vorgegebenen Standard erhalten." (Healy, S.: Health Care Qualitiy Assurance Terminolgy. International Journal of Health Care Quality Assurance Bradford, 1 (1988) No. 1, S. 23-24).

 

Die Qualitätskontrolle ist eine Methode zur Erfolgsmessung eines Prozesses mit dem Ziel, vermeidbare Qualitätsunterschiede feststellen und kontrollieren zu können.

Ein Instrument der Qualitätskontrolle stellt die interdisziplinäre Pflegevisite dar. In Zusammenarbeit mit anderen Fachbereichen (z.B. StomatherapeutIn, PhysiotherapeutIn) und dem Pflegecontrolling wird der Patient „visitiert“. Leitfigur ist die den Patienten betreuende Pflegekraft. Sie gibt den teilnehmenden Personen eine Überblick über den bisherigen Verlauf seiner Krankheit und die in diesem Zusammenhang durchgeführten pflegerischen Maßnahmen. Der Patient wird, sofern es sein Zustand erlaubt, in die Gespräche miteinbezogen. Durch diese kooperative Vorgehensweise werden, durch unterschiedliche fachspezifischen Sichtweisen, Lösungsvorschläge für bestehende Pflegeprobleme diskutiert. (Vgl. Kellnhauser, E.: Theorie und Praxis der Pflegevisite. In: Die Schwester - Der Pfleger 7/95, S. 590 f).

 

Das Pflegecontrolling

 

“Controlling bedeutet nicht <Kontrolle>, sondern kann vielmehr mit dem englischen Wort <to control> erklärt werden, ist also im Sinne von <steuern>, <regulieren> zu verstehen.

 

Controlling = funktionsübergreifendes Steuerungsinstrument zur Unterstützung des Management beim unternehmerischen Entscheidungsprozeß.

Controlling = Führungsunterstützungssystem, das in die Zukunft wirkt. Es umfasst Informationsversorgung und zukunftsorientierte Informationsauswertung zur Unterstützung der Führung bei der Entscheidungsfindung in komplexen Systemen.” (Bauer/Hauke: Controlling im Krankenhaus. Ueberreuter 1/92, S. 3)

 

Nach Bauer/Hauke hat das betriebswirtschaftliche Controlling vier Hauptaufgaben:

 

1. Zielsetzung und Planung

Mitwirkung an der Erstellung eines Leitbildes, von strategischen Zielen; Entwickeln und Beurteilen von Handlungsalternativen; Analyse von Stärken und Schwächen des Krankenhauses; Hilfe bei der Beschlussfassung durch Aufbereiten von Entscheidungsgrundlagen und anderen Informationen; Mitwirken bei der Abstimmung von Teilplänen.

 

2. Permanenter Soll-Ist-Vergleich

Organisieren des Informationsflusses; Organisieren eines umfassenden Berichtswesens; Interpretation der Daten.

 

3. Analyse von Abweichungen

Aufzeigen der Ursachen von Planabweichungen; Erstellen von Vorschlägen zur Korrektur der Pläne; Terminüberwachung.

 

4. Maßnahmen zur Steuerung zum Zweck der Zielerreichung

Der Controller schlägt Maßnahmen (entsprechend des Einzelfalles oder strategischer Art) zur rechtzeitigen Zielerreichung vor; Mitwirken an der Motivation und Schulung der Mitarbeiter.

Preissler (Preissler, P.R.: Checkliste operatives Controlling. Landsber/Lech Verlag moderne Industrie, 1984, S. 25)  nennt ergänzend noch die

·      Ermittlungs- und Dokumentationsfunktion

·      Planungs- und Beratungsfunktion

·      Vorgabe- und Steuerungsfunktion

·      Planungs- und Erfolgskontrolle

 

Das Pflegecontrolling, als spezieller Teil des betriebswirtschaftlichen Controllings, hat u.a. folgende Inhalte:

 

Beim Leistungscontrolling geht es in der Pflege um die Erfassung der erbrachten Leistungen, nach Leistungseinheit und Patienten, als Grundlage für eine Planung der Leistungen und der Sicherstellung der dazu benötigten personellen und materiellen Ressourcen. Grundlage hierzu ist die Pflegedokumentation in Verbindung mit der täglichen Einstufung nach der P-PR.

 

Mit dem Qualitätscontrolling soll einerseits eine hohe professionelle und patientenorientierte Qualität der Pflegeleistungen garantiert werden, andererseits auch Maßnahmen der Qualitätssicherung gefördert werden. Diesem Aspekt kommt angesichts der Verknappung der Ressourcen und der aktuellen Spardiskussion (Strukturqualität), den Versuchen zur Steigerung der Effizienz (Prozessqualität) und der Effektivität bzw. der Steigerung des „Kundennutzens“ (Ergebnisqualität) eine besondere Bedeutung zu.

 

Das Personalcontrolling will durch Personalbedarfsermittlung, -planung, -selektion, -einsatz, -steuerung und -entwicklung eine Optimierung der personellen Dienstleistung in der Pflege erreichen. Das Pflegepersonal nimmt im Krankenhaus eine besondere Stellung ein, da Qualität und Motivation des Pflegepersonals weitestgehend die Qualität der Leistungen und die Produktivität bestimmen, denn " ... die Qualität eines Krankenhauses mit allen seinen Leistungen ist letztlich von der Qualität der Pflege abhängig." (Sperl, D.: Qualitätssicherung in der Pflege. Hannover 1994, S. 12) Der Anteil der Personalkosten beträgt im Budget eines Krankenhauses ca. 70 Prozent.

 

Das Kostencontrolling hat das Ziel, die wirtschaftliche Leistungserstellung in der Pflege sicherzustellen. Dabei werden die Instrumente der Finanzplanung, Budgetierung und die Kostenrechnung eingesetzt.

 

 

Das Zusammenspiel von pflegerischer Qualitätssicherung und Pflegecontrolling

 

Durch das Zusammenspiel von pflegerischer Qualitätssicherung und dem Pflegecontrolling werden folgende Ziele im Krankenhaus erreicht:

1.      Die Pflege erfüllt, bedingt durch die Deckelung, mit einem begrenzten Ressourceneinsatz ein Maximum an Leistung in der Patientenversorgung.

2.      Diese Patientenversorgung soll/wird mit einem Minimum an Ressourceneinsatz durch die Pflege erfüllt.

3.      Durch die Kooperation zwischen Pflegecontrolling und der Pflege erfolgt eine Abstimmung/Übersicht über den Ressourceneinsatz und die Leistung in der Patientenversorgung durch die Pflege.

 

Man wird sich die Frage stellen müssen, ob die Qualität bei gleichen Kosten gesteigert werden soll oder die Kosten bei gleicher Qualität gesenkt werden sollen.

Durch konsequente Verfolgung dieser o.g. Ziele werden, in Zusammenarbeit mit der Pflege, dem ärztlichen Dienst und dem Pflegecontrolling, für jede Fallpauschale Critical Pathways erstellt.

Critical Pathway ”ist ein Plan, der die spezifischen Ereignisse festlegt, die an den einzelnen Tagen des stationären Aufenthalts des Patienten eintreten sollen.” (Cohen, E.L; Cesta, T. G. 1997, S. 9)

Dieses Zusammenspiel von Pflegecontrolling und pflegerischer Qualitätssicherung, soll in einem kybernetischem Modell systematisiert werden (Vgl. Möller J.: Kybernetik und Methodik der Modifikation von Instituten des Gesundheitswesens unter ökologischen Gesichtspunkten. Instrumente, Praxisbeispiele. Aachen, 1996. S. 216-230).

Dieses Modell basiert auf der Vorstellung eines durch permanente Rückkopplung kontrollierten pflegerischen Dienstleistungsprozesses, bei dem die erbrachten Leistungen und Outputs routinemäßig analysiert werden. Dieses geschieht, unterstützt durch das Controlling unter ökonomischen Aspekten und durch die pflegerische Qualitätssicherung, unter pflegerischen Aspekten. Sobald eine signifikante Diskrepanz zwischen der Vorgabe und dem tatsächlich erreichten Ergebnis auftritt (z.B. Budgetüberschreitung, Verletzung verbindlicher Qualitätsstandards), wirkt die Pflegedirektion durch Korrekturmaßnahmen auf die Leistungserstellung ein. Hierzu erhält sie ökonomisch sowie pflegerisch fundierte Empfehlungen aus dem Controlling bzw. der pflegerischen Qualitätssicherung. (Vgl. Möller, J., Geiss H. K.: Gegenseitiges Profitieren von Controlling und Qualitätssicherung im Krankenhaus. Methodik und Praxisbeispiel. In: Band 3 TQM 1996, Universität Heidelberg).

 

 

Literatur

 

Bauer/Hauke: Controlling im Krankenhaus. Ueberreuter. Loseblattsammlung 1/92

 

Busse, Th.: OP-Management. R. v. Decker. Heidelberg, 1998

 

Cohen, E. L.; Cesta, T. G.: Nursing Case Management. Mosby

New York: 1997. Skript zur Vorlesung Pflegewissenschaft.

            Übersetzt und bearbeitet von E. Kellnhauser

 

Donabedian A.: An Exploration of Structure, Process and Outcome as Approches to

            Quality Assessment. In: Selbmann H. K., Überl K. K.: Quality Assessment of

            Medical Care. Gerlingen 1982, S. 69 - 82

 

DKI, Servicestelle Qualitätssicherung: Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und

            Sonderentgelten - Eine Verfahrensbeschreibung - . Düsseldorf, 1998

 

Güntert, B.: Ein umfassendes Controlling-Konzept für das Krankenhausmanagment.

            In: Bauer/Hauke: Controlling im Krankenhaus. Ueberreuter 1/92

 

Huber, D.: Leadership and Nursing Care Management. W. B.

            Saunders Company Philadelphia: 1996.

 

Harrington, P., Kaniecki, N.: Nursing Management, Chicago 1988 No. 1, S. 24.

 

Healy, S.: Health Care Quality Assurance Terminology. In: International Journal of

            Health Care Quality Assurance Bradford, No.1/1988, S. 23 - 24

 

Kellnhauser, E.: Grundlagen der Qualitätssicherung in der Pflege. In: Die Schwester

            - Der Pfleger 32. Jahrgang, 3/93 S. 245 ff

 

Kellnhauser, E.: Theorie und Praxis der Pflegevisite. In: Die Schwester- Der Pfleger

            7/95, S. 590 f.

 

Kurrath-Lies, G.: Gesundheitsstrukturgesetz und Qualitätssicherung in der Pflege.

            In: BALK Heft 11, III. Quartal 1993, S. 27

 

Möller, J.: Kybernetik und Methodik der Modifikation von Instituten des

            Gesundheitswesens unter ökologischen Gesichtspunkten. Instrumente,

            Praxisbeispiele. Aachen, 1996

 

Möller, J., Geiss H. K.: Gegenseitiges Profitieren von Controlling und

            Qualitätssicherung im Krankenhaus. Methodik und Praxisbeispiel. In: Band 3

            TQM. Universität Heidelberg, 1996

 

Müller, Th.: Case Management und Critical Pathway. In: Die Schwester - Der Pfleger

             5/98

 

 

Preissler, P. R.: Checkliste operatives Controlling. Landsber/Lech. Verlag Moderne

            Industrie, 1984

 

Sperl, D.: Qualitätssicherung in der Pflege. Hannover 1994, S. 12