Das Zusammenspiel von pflegerischer
Qualitätssicherung und Pflegecontrolling
von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller
Einleitung
Nach Inkrafttreten der Bundespflegesatzverordnung 1995 forderten
die Politik und das Bundesministerium für Gesundheit von den Krankenhäusern
eine institutionalisierte externe Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und
Sonderentgelten. „Im Interesse der Patienten sei eine externe
Qualitätssicherung bei Fallpauschalen- und Sonderentgeltleistungen
grundsätzlich notwendig, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit
des Krankenhauses zu sichern und zu verbessern.“
(Qualitätssicherung bei
Fallpauschalen und Sonderentgelten - Eine Verfahrensbeschreibung - DKI
Servicestelle Qualitätssicherung Stand Januar 1998)
Dies führte im Herbst 1994, unter Beteiligung der
Berufsorganisationen der Krankenpflege und der Bundesärztekammer, zu einer
Vereinbarung über eine Rahmenempfehlung gemäß § 137 (Qualitätssicherung in der
stationären Versorgung) in Verbindung mit § 112 SGB V (Zweiseitige Verträge und
Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung) zur Sicherung der Qualität der
Krankenhausleistungen bei Fallpauschalen und Sonderentgelten zwischen den
Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die Vertragspartner
erkannten, dass das neue Entgeltsystem folgende Gefahren in sich berge:
·
Dem Patienten könnte das medizinisch Erforderliche, dass im
„Preis“ einkalkuliert ist, aus Kostengründen vorenthalten werden.
·
Das die mit Fallpauschalen und Sonderentgelten vergüteten
Leistungen vom einzelnen Krankenhaus aus wirtschaftlichen Gründen vermehrt
erbracht würden, also die Indikation für Leistungen großzügiger gestellt wird.
·
Es wird befürchtet, dass nicht genügend qualifiziertes
Personal für die Erbringung der Leistungen vorgehalten wird und unter diesen
Bedingungen die Ergebnisqualität leide.
·
Das Verfahren der Qualitätssicherung ist für die
Krankenhäuser wichtig, um die eigene Leistung zu dokumentieren sowie die
eigenen Leistungen mit denen anderer Krankenhäuser vergleichen zu können. Damit
unterstützt die externe Qualitätssicherung die interne Qualitätssicherung der
Krankenhäuser.
Diese Qualitätssicherung umfasst eine verpflichtende
Datenerfassung ab 01.01.98, zunächst beschränkt auf die Fachgebiete Chirurgie
und die operative Gynäkologie. Im Fachgebiet Chirurgie sind die Fallpauschalen
und Sonderentgelte für die Cholezystektomie und der operativen Versorgung der
geschlossenen Schenkelhalsfraktur; in der Gynäkologie die Fallpauschalen und
Sonderentgelte für die Hysterektomie vorerst von alleinigem Interesse.
Der primäre Zweck dieser Qualitätsabfragen durch die
Krankenkasse scheint darin zu bestehen, Krankenhäuser in ihrer
Leistungsfähigkeit zu vergleichen und vermeintlich leistungsschwache Anbieter
von der Erbringung einzelner Leistungen oder ganzer Leistungsgruppen
auszuschließen. Die Qualitätssicherung wird für die Zukunft eines Krankenhauses
ein wichtiger „Schlüssel zum Überleben“ sein.
Im folgenden sollen Qualitätsbegriffe sowie die Zusammenarbeit
der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten, zwischen der
pflegerischen Qualitätssicherung und dem Pflegecontrolling, aufgezeigt werden.
Pflegerische Qualitätssicherung
Damit eine pflegerische Qualitätssicherung im Bereich der
Fallpauschalen und Sonderentgelte überhaupt stattfinden kann, muss vorab
formuliert werden, was eigentlich Pflegequalität ist.
Pflegequalität " ... ist der Grad der Übereinstimmung
zwischen erbrachter Pflege und den bestehenden Kriterien für diese Pflege". (Harrington, P., Kaniecki, N. Nursing Management,
Chicago, 19-1988 No.1, S. 24).
Dieses Kriterium ist der Pflegestandard. Der Pflegestandard,
als Qualitätsziel, wird definiert als " ... eine gültige, präzise
Richtlinie für die Qualität eines bestimmten Aspektes der Pflege. Diese
Richtlinie enthält die Kriterien, mit denen die Effektivität dieses Aspektes
evaluiert werden kann."
Zur Kontrolle der Pflegequalität sind der Einsatz von
Pflegestandards und die Durchführung einer problem-/bedürfnisorientierten
Pflegedokumentation unerlässlich. Der Pflegestandard gibt die angestrebten
Ziele der Pflegebehandlung vor. Aus der Pflegedokumentation muss ersichtlich
sein, ob und inwieweit diese Ziele erreicht oder nicht erreicht wurden. Durch
diese Vorgehensweise wird eine schriftliche Darstellung der Pflegequalität
ermöglicht.
Sodann muss über eine systematische Methode nachgedacht
werden, die es erlaubt, einen adäquaten Qualitätsstand zu gewährleisten. Diese Methode
ist die Qualitätssicherung, welche wie folgt definiert wird:
"Unter Qualitätssicherung im Krankenhaus werden alle
diejenigen Aktivitäten und Funktionen verstanden, die sich mit der Erbringung
von Qualität befassen.
Es sind alle die geplanten und systematischen
Vorgehensweisen, die erforderlich sind, um einen adäquaten Qualitätsstand zu
gewährleisten. Das bedeutet, es bestehen formale Programme zur Bewertung und
wenn nötig, zur Verbesserung von Leistungen in einem Krankenhaus oder einer
Gesundheitseinrichtung. Derartige Programme enthalten Komponenten, die
Qualitätsmängel sowohl feststellen als auch beseitigen, und auch die Effizienz
des eigenen Programms evaluieren können." (Healy, S.: Health Care Qualitiy Assurance Terminolgy. International
Journal of Health Care Quality Assurance Bradford, 1 (1988) No. 1, S. 23-24)
Bei der Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen hat sich nach Donabedian (Donabedian
A.: An Exploration of Structure, Process and Outcome as Approches to Quality Assessment. In: Selbmann H.K., Überla K .K.: Qualtity Assessment of Medical Care, Gerlingen 1982, S. 69-82) eine Differenzierung von drei Qualitätskategorien durchgesetzt:
Die Strukturqualität (Input) bezieht sich auf die Rahmenbedingungen der Arbeitsorganisation und der einzelnen Mitarbeiter, d.h. Qualifikation, Erfahrung und Ausbildungsstand des Personals sowie Versorgungseinrichtungen.
Die Prozessqualität orientiert
sich an Art und Umfang der erforderlichen Maßnahmen. Hierhin gehören der Erlass
von Pflegestandards für die Durchführung der Pflege und die Pflegedokumentation
als einem Mittel zur Erfolgs- und damit Qualitätskontrolle. Der Pflegeprozess
ist elementarer Bestandteil der Prozessqualität.
Der Pflegeprozess ist " ... eine systematische,
dynamische Methode der Krankenpflege. Ein kontinuierlicher Prozess, der bei
Aufnahme des Patienten beginnt und bis zur seiner Entlassung fortgesetzt
wird." (Joint Commission for the Accrediation of Health Care Organiziations).
Er besteht aus den Elementen Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeziel, Planung, Durchführung und Validation der Pflegemaßnahme.
Die Ergebnisqualität (Output)
bezieht sich auf den Gesundheitszustand und die Zufriedenheit des Patienten.
Der Bestandteil der Qualitätssicherung, welcher
Qualitätsmängel feststellt als auch beseitigt, wird Qualitätskontrolle genannt.
Unter Qualitätskontrolle „ ... werden die Aktivitäten und Handlungsweisen
verstanden, die die Qualität eines Produktes oder einer Dienstleistung auf
einem vorgegebenen Standard erhalten." (Healy, S.: Health Care Qualitiy Assurance Terminolgy. International
Journal of Health Care Quality Assurance Bradford, 1 (1988) No. 1, S. 23-24).
Die Qualitätskontrolle ist eine Methode zur Erfolgsmessung
eines Prozesses mit dem Ziel, vermeidbare Qualitätsunterschiede feststellen und
kontrollieren zu können.
Ein Instrument der Qualitätskontrolle stellt die
interdisziplinäre Pflegevisite dar. In Zusammenarbeit mit anderen Fachbereichen
(z.B. StomatherapeutIn, PhysiotherapeutIn) und dem Pflegecontrolling wird der
Patient „visitiert“. Leitfigur ist die den Patienten betreuende Pflegekraft.
Sie gibt den teilnehmenden Personen eine Überblick über den bisherigen Verlauf
seiner Krankheit und die in diesem Zusammenhang durchgeführten pflegerischen
Maßnahmen. Der Patient wird, sofern es sein Zustand erlaubt, in die Gespräche
miteinbezogen. Durch diese kooperative Vorgehensweise werden, durch
unterschiedliche fachspezifischen Sichtweisen, Lösungsvorschläge für bestehende
Pflegeprobleme diskutiert. (Vgl. Kellnhauser, E.: Theorie und Praxis der
Pflegevisite. In: Die Schwester - Der Pfleger 7/95, S. 590 f).
Das Pflegecontrolling
“Controlling bedeutet nicht <Kontrolle>, sondern kann vielmehr mit dem englischen Wort <to control> erklärt werden, ist also im Sinne von <steuern>, <regulieren> zu verstehen.
Controlling = funktionsübergreifendes Steuerungsinstrument zur
Unterstützung des Management beim unternehmerischen Entscheidungsprozeß.
Controlling = Führungsunterstützungssystem, das in die Zukunft wirkt. Es
umfasst Informationsversorgung und zukunftsorientierte Informationsauswertung
zur Unterstützung der Führung bei der Entscheidungsfindung in komplexen
Systemen.” (Bauer/Hauke: Controlling im Krankenhaus. Ueberreuter 1/92, S. 3)
Nach Bauer/Hauke hat das betriebswirtschaftliche Controlling
vier Hauptaufgaben:
1. Zielsetzung
und Planung
Mitwirkung an der Erstellung eines Leitbildes, von strategischen Zielen; Entwickeln und Beurteilen von Handlungsalternativen; Analyse von Stärken und Schwächen des Krankenhauses; Hilfe bei der Beschlussfassung durch Aufbereiten von Entscheidungsgrundlagen und anderen Informationen; Mitwirken bei der Abstimmung von Teilplänen.
2. Permanenter
Soll-Ist-Vergleich
Organisieren des Informationsflusses; Organisieren eines umfassenden Berichtswesens; Interpretation der Daten.
3. Analyse von
Abweichungen
Aufzeigen der Ursachen von Planabweichungen; Erstellen von Vorschlägen zur Korrektur der Pläne; Terminüberwachung.
4. Maßnahmen
zur Steuerung zum Zweck der Zielerreichung
Der Controller schlägt Maßnahmen (entsprechend des
Einzelfalles oder strategischer Art) zur rechtzeitigen Zielerreichung vor;
Mitwirken an der Motivation und Schulung der Mitarbeiter.
Preissler (Preissler, P.R.:
Checkliste operatives Controlling. Landsber/Lech Verlag moderne Industrie,
1984, S. 25) nennt ergänzend noch die
·
Ermittlungs- und Dokumentationsfunktion
·
Planungs- und Beratungsfunktion
·
Vorgabe- und Steuerungsfunktion
·
Planungs- und Erfolgskontrolle
Das Pflegecontrolling, als spezieller Teil des betriebswirtschaftlichen Controllings, hat u.a. folgende Inhalte:
Beim Leistungscontrolling geht es in der Pflege um die Erfassung der erbrachten Leistungen, nach Leistungseinheit und Patienten, als Grundlage für eine Planung der Leistungen und der Sicherstellung der dazu benötigten personellen und materiellen Ressourcen. Grundlage hierzu ist die Pflegedokumentation in Verbindung mit der täglichen Einstufung nach der P-PR.
Mit dem Qualitätscontrolling soll einerseits eine hohe professionelle und patientenorientierte Qualität der Pflegeleistungen garantiert werden, andererseits auch Maßnahmen der Qualitätssicherung gefördert werden. Diesem Aspekt kommt angesichts der Verknappung der Ressourcen und der aktuellen Spardiskussion (Strukturqualität), den Versuchen zur Steigerung der Effizienz (Prozessqualität) und der Effektivität bzw. der Steigerung des „Kundennutzens“ (Ergebnisqualität) eine besondere Bedeutung zu.
Das Personalcontrolling
will durch Personalbedarfsermittlung, -planung, -selektion, -einsatz, -steuerung
und -entwicklung eine Optimierung der personellen Dienstleistung in der Pflege
erreichen. Das Pflegepersonal nimmt im Krankenhaus eine besondere Stellung ein,
da Qualität und Motivation des Pflegepersonals weitestgehend die Qualität der
Leistungen und die Produktivität bestimmen, denn
Das Kostencontrolling
hat das Ziel, die wirtschaftliche Leistungserstellung in der Pflege
sicherzustellen. Dabei werden die Instrumente der Finanzplanung, Budgetierung
und die Kostenrechnung eingesetzt.
Das Zusammenspiel von pflegerischer Qualitätssicherung und Pflegecontrolling
Durch das Zusammenspiel von pflegerischer Qualitätssicherung
und dem Pflegecontrolling werden folgende Ziele im Krankenhaus erreicht:
1.
Die Pflege erfüllt,
bedingt durch die Deckelung, mit einem begrenzten Ressourceneinsatz ein Maximum
an Leistung in der Patientenversorgung.
2.
Diese
Patientenversorgung soll/wird mit einem Minimum an Ressourceneinsatz durch die
Pflege erfüllt.
3.
Durch die Kooperation
zwischen Pflegecontrolling und der Pflege erfolgt eine Abstimmung/Übersicht
über den Ressourceneinsatz und die Leistung in der Patientenversorgung durch
die Pflege.
Man wird sich die Frage stellen müssen, ob die Qualität bei gleichen
Kosten gesteigert werden soll oder die Kosten bei gleicher Qualität gesenkt
werden sollen.
Durch konsequente Verfolgung dieser o.g. Ziele werden, in
Zusammenarbeit mit der Pflege, dem ärztlichen Dienst und dem Pflegecontrolling,
für jede Fallpauschale Critical Pathways erstellt.
Critical Pathway
”ist ein Plan, der die spezifischen
Ereignisse festlegt, die an den einzelnen Tagen des stationären Aufenthalts des
Patienten eintreten sollen.” (Cohen, E.L; Cesta, T. G. 1997, S. 9)
Dieses Zusammenspiel von
Pflegecontrolling und pflegerischer Qualitätssicherung, soll in einem kybernetischem Modell systematisiert werden (Vgl.
Möller J.: Kybernetik und Methodik der Modifikation von Instituten des
Gesundheitswesens unter ökologischen Gesichtspunkten. Instrumente,
Praxisbeispiele. Aachen, 1996. S. 216-230).
Dieses Modell basiert auf der
Vorstellung eines durch permanente Rückkopplung kontrollierten pflegerischen
Dienstleistungsprozesses, bei dem die erbrachten Leistungen und Outputs
routinemäßig analysiert werden. Dieses geschieht, unterstützt durch das
Controlling unter ökonomischen Aspekten und durch die pflegerische
Qualitätssicherung, unter pflegerischen Aspekten. Sobald eine signifikante
Diskrepanz zwischen der Vorgabe und dem tatsächlich erreichten Ergebnis
auftritt (z.B. Budgetüberschreitung, Verletzung verbindlicher
Qualitätsstandards), wirkt die Pflegedirektion durch Korrekturmaßnahmen auf die
Leistungserstellung ein. Hierzu erhält sie ökonomisch sowie pflegerisch
fundierte Empfehlungen aus dem Controlling bzw. der pflegerischen
Qualitätssicherung. (Vgl. Möller, J., Geiss H. K.: Gegenseitiges
Profitieren von Controlling und Qualitätssicherung im Krankenhaus. Methodik und
Praxisbeispiel. In: Band 3 TQM 1996, Universität Heidelberg).
Literatur
Bauer/Hauke:
Controlling im Krankenhaus. Ueberreuter. Loseblattsammlung 1/92
Busse, Th.:
OP-Management. R. v. Decker. Heidelberg, 1998
Cohen, E. L.; Cesta, T. G.: Nursing
Case Management. Mosby
New York: 1997.
Skript zur Vorlesung
Pflegewissenschaft.
Übersetzt und bearbeitet von E.
Kellnhauser
Donabedian A.: An Exploration of Structure, Process and Outcome as
Approches to
Quality Assessment. In:
Selbmann H. K., Überl K. K.: Quality Assessment of
Medical Care. Gerlingen
1982, S. 69 - 82
DKI, Servicestelle
Qualitätssicherung: Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und
Sonderentgelten - Eine
Verfahrensbeschreibung - . Düsseldorf, 1998
Güntert, B.: Ein
umfassendes Controlling-Konzept für das Krankenhausmanagment.
In: Bauer/Hauke: Controlling im Krankenhaus.
Ueberreuter 1/92
Huber, D.: Leadership and Nursing
Care Management. W. B.
Saunders Company
Philadelphia: 1996.
Harrington, P., Kaniecki, N.: Nursing Management, Chicago 1988 No. 1, S.
24.
Healy, S.: Health Care Quality Assurance Terminology. In: International
Journal of
Health Care Quality
Assurance Bradford, No.1/1988, S. 23 - 24
Kellnhauser, E.:
Grundlagen der Qualitätssicherung in der Pflege. In: Die Schwester
- Der Pfleger 32. Jahrgang, 3/93 S.
245 ff
Kellnhauser, E.:
Theorie und Praxis der Pflegevisite. In: Die Schwester- Der Pfleger
7/95, S. 590 f.
Kurrath-Lies, G.:
Gesundheitsstrukturgesetz und Qualitätssicherung in der Pflege.
In: BALK Heft 11, III. Quartal 1993,
S. 27
Möller, J.:
Kybernetik und Methodik der Modifikation von Instituten des
Gesundheitswesens unter ökologischen
Gesichtspunkten. Instrumente,
Praxisbeispiele. Aachen, 1996
Möller, J., Geiss H.
K.: Gegenseitiges Profitieren von Controlling und
Qualitätssicherung im Krankenhaus.
Methodik und Praxisbeispiel. In: Band 3
TQM. Universität Heidelberg, 1996
Müller, Th.: Case Management und Critical
Pathway. In: Die Schwester - Der Pfleger
5/98
Preissler, P. R.:
Checkliste operatives Controlling. Landsber/Lech. Verlag Moderne
Industrie, 1984
Sperl, D.: Qualitätssicherung
in der Pflege. Hannover 1994, S. 12
