Die Qualifikation von PflegewirtInnen in Konkurrenz zu BetriebswirtInnen und GesundheitsökonomInnen

Die Qualifikation von PflegewirtInnen in Konkurrenz zu BetriebswirtInnen und GesundheitsökonomInnen

Von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller

Die Einführung eines leistungsbezogenen Entgeltsystems setzt die Krankenhäuser unter hohen Kostendruck. Es gilt nun die Arbeitsprozesse sowie alle wirksamen Anreize und Möglichkeiten für mehr Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Eigenverantwortung auszuschöpfen, ohne die Ansprüche an Qualität und Humanität der Leistungen und Arbeit zu gefährden und sich dem Wettbewerb zu stellen. (Vgl. Zwierlein, 1997). Hierzu werden auch bewährte Managementmodelle aus der Wirtschaft übernommen. Jetzt steht das Krankenhaus vor der Entscheidung PflegewirtInnen, BetriebswirtInnen oder GesundheitsökonomInnen mit der Aufgabe der Umstrukturierung zu betrauen. Folgendes Beispiel zeigt auf, daß PflegewirtInnen für diese Aufgabe besonders qualifiziert und damit konkurrenzlos sind.

„Patientenorientierte Leistungserfassung, internes Budgetieren und eine straffe Controllinginstanz dienen vor Ort dazu, Leistungstransparenz in den Krankenhäusern zu schaffen und den Weg zu ebnen, eine Äquivalenz zwischen angebotener medizinischer, pflegerischer Leistung und dem zu zahlenden Preis herbeizuführen.“ (Molzberger, 1997). Es ist leider eine Tatsache, dass weder die im Krankenhaus tätige Verwaltungsleitung Einsicht in medizinisch-pflegerische Sachverhalte noch die Ärzte und Pflegekräfte Einsicht in betriebswirtschaftliche Zusammenhänge haben. Um die Kosten- und Leistungsstruktur innerhalb der leistungsbezogenen Entgelte sowie die Erlössitutation des Krankenhauses zu optimieren und die harmonische Kooperation der einzelnen Berufsgruppen synergistisch zu fördern, wurde im Ketteler Krankenhaus Offenbach/Main sowie im St. Hildegardis-Krankenhaus Mainz, aus dieser Zielvorgabe heraus, die Stabsstelle Pflege- und Medizincontrolling, welche mit je einer angehenden Pflegewirtin der Katholischen Fachhochschule Mainz besetzt wurden, geschaffen. Grundlage für diese Entscheidung ist die Tatsache, dass ca. 43 % der Personalkosten im Krankenhaus auf den Pflege- und Funktionsdienst und ca. 22 % auf die Ärzte verteilt sind und diese Berufsgruppen die Primärleistung des Krankenhaus repräsentieren. Auf den Verwaltungsdienst entfallen ca. 6 % der Personalkosten. (Vgl. hierzu Tabelle 1)

Dienstarten	Struktur der Personalkosten in %
Ärztlicher Dienst	22
Pflegedienst	34
Medizinisch-technischer Dienst	11
Funktionsdienst	9
Klinisches Hauspersonal	4
Wirtschafts- und Versorgungsdienst	9
Technischer Dienst	2
Verwaltungsdienst	6
Sonderdienste	1
Personal der Ausbildungsstätten	1
Sonstiges Personal	1

Tabelle 1: Struktur der Personalkosten nach Dienstarten

Beispielhaft soll hier die Tätigkeit des Pflege- und Medizincontrollings im Ketteler Krankenhaus Offenbach/Main aufgezeigt werden.

Das Ketteler Krankenhaus ist ein Haus der Grund- und Regelversorgung mit folgenden Fachabteilungen: Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Anästhesie und interdisziplinäre Intensivmedizin sowie den Belegarztabteilungen HNO und Orthopädie. Krankenhausträger sind, ebenso wie für das St. Hildegardis-Krankenhaus Mainz, die Schwestern von der Göttlichen Vorsehung Mainz e. V. Provinz St. Martin.

Die drei Berufsgruppen (Pflegedienst, Verwaltung, Ärztlicher Dienst) sind in einem typischen Stabliniensystem mit daraus resultierendem divisionalisiertem Direktorium organisiert. Das Controlling setzt sich aus einem betriebswirtschaftlichen Controlling, in Person eines Dipl. Volkswirtes, und einem Pflege- und Medizincontrolling, in Person einer cand. Pflegewirtin im berufsbegleitendem Studium der Katholischen Fachhochschule Mainz, zusammen. Diese Zweiteilung des Controllings erfolgte, um das jeweilige betriebswirtschaftliche mit dem pflegerisch-medizinischem Fachwissen synergistisch zu verbinden und damit die „natürliche Feindschaft“ zwischen der Verwaltung und dem pflegerisch-medizinischen Dienst zu überwinden sowie die Akzeptanz zur Darstellung der Einsparpotentiale innerhalb der Pflege und der Medizin zu erhöhen.

Als Supervisor für beide Krankenhäuser fungiert der Autor, der diese Stellen auch implementiert hat. Durch Kooperation zwischen dem Autor und der Katholischen Fachhochschule, Fachbereich Pflege, Studiengang Pflegemanagement, wird der Theorie-Praxis-Transfer während des berufsbegleitenden Studiums in diesen beiden Krankenhäusern erleichtert und evaluiert. Entsprechendes gilt auch für die vierwöchigen Praktika, welche die StudentInnen dieser Fachhochschule im Grundstudium absolvieren müssen. Auch hierzu stehen die beiden Krankenhäuser mit Praktikumstellen im Pflege- und Medizincontrolling zur Verfügung, die auch sehr frequentiert werden.

Das Pflege- und Medizincontrolling fungiert als Schnittstelle zwischen Pflegedienst, Medizin und Verwaltung und ist organisatorisch dem Direktorium des Krankenhauses direkt unterstellt und ist somit auch Ansprechpartner für den Träger. Dies findet seine Erklärung darin, dass strategische, strukturverändernde und langfristige Managemententscheidungen in der Zuständigkeit und Verantwortung des Krankenhausdirektoriums liegen. Dem Krankenhausträger obliegt die erfolgsbezogene Überwachung der Krankenhausleitung hinsichtlich der Einhaltung der Vorgaben und das fällen von Grundsatzentscheidungen.

Aufgaben und Anforderungen an die Stabsstelle Pflege- und Medizincontrolling

„Controlling bedeutet nicht <Kontrolle>, sondern kann vielmehr mit dem englischen Wort <to control> erklärt werden, ist also im Sinne von <steuern>, <regulieren> zu verstehen.

Controlling = funktionsübergreifendes Steuerungsinstrument zur Unterstützung

des Management beim unternehmerischen Entscheidungsprozeß

Controlling = Führungsunterstützungssystem, das in die Zukunft wirkt. Es

umfasst Informationsversorgung und zukunftsorientierte

Informationsauswertung zur Unterstützung der Führung bei der

Entscheidungsfindung in komplexen Systemen.“ (Hauke, 1993)

Es stehen also nicht Kontrollprozesse in Form von Schuldzuweisungen im Mittelpunkt des Controllings sondern die Gestaltung von zukünftigen Prozessen. (Vgl. Zapp,1997). Es bedeutet auch eine zielorientierte Steuerung der Geschäftsabläufe innerhalb eines Geschäftsjahres.

Dieser spezialisierte Stab vereinigt die Aufgaben der Informationssammlung, deren Verarbeitung und Weiterleitung, sowie die Beratung, Planung und Kontrolle. Diese Stabsstelle erfüllt nur beratende und begleitende Funktionen. „Weil sie in dieser Form keine persönlichen Vorteile aus einer Veränderung ziehen können, wird auf deren Vorschläge von allen Beteiligten häufig sachlicher eingegangen, als auf die Vorschläge von vorgesetzten Stellen. Einer Stabsstelle werden von den Mitarbeitern weniger persönliche Vorbehalte und Vorurteile unterstellt. Dadurch kann auf einer entemotionalisierten Sachebene effizient und problemlösungsorientiert zusammengearbeitet werden.“ (Harms, 1995).

Um den Anforderungen eines modernen Management gerecht zu werden, wurde entschieden, diese Stabsstelle mit einem Studenten des Studiengangs Pflegeleitung der Katholischen Fachhochschule in Mainz zu besetzen, „.. dessen Studienziel es ist, die Studierenden durch ein praxisbezogenes, auf wissenschaftlicher Grundlage basierendes Studium zu befähigen, selbständig wissenschaftliche Erkenntnisse und Methoden zu analysieren, zu interpretieren und anzuwenden.“ (Kellnhauser, 1995).

Das Studium gliedert sich in ein viersemestriges Grundstudium, welches als Vollzeitstudium durchgeführt wird und mit der Vorprüfung endet, und dem Hauptstudium vom 5. - 9. Semester, welches als berufsbegleitendes Studium gestaltet ist. Für diese 2 Jahre wird vom Studenten erwartet, dass er sich um ein befristetes Anstellungsverhältnis mit entsprechender monetärer Vergütung bemüht. Während dieser Zeit werden 300 Semesterwochenstunden im Jahr in Form von zwei mal vierwöchigen Blockseminaren veranstaltet. Die berufspraktische Tätigkeit wird von der Fachhochschule wissenschaftlich begleitet. Das achte Semester schließt mit der Diplomabschlussprüfung. Im neunten Semester wird die Diplomarbeit gefertigt (Vgl. Kellnhauser, 1995).

Durch die Studienbereiche Pflegewissenschaft, Management (u.a. Krankenhausbetriebswirtschaftslehre, Mitarbeiterführung) sowie Ökonomie (z.B. Volkswirtschaftslehre, Informatik, Rechnungswesen, Sozialpolitik, Statistik) und Medizin werden die erforderlichen Kenntnisse für diese Tätigkeit erworben. Weiterhin wird für diese Stabsstelle die Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivpflege oder die Fachweiterbildung Operationsdienst, sowie Erfahrung und Qualifikation im mittleren Management vorausgesetzt. Der Inhaber dieser Stabsstelle erarbeitet u. a. mit dem Pflegedienst Stellenbeschreibungen, Tätigkeitsstandards und Standardpflegepläne, mit den Ärzten und dem pflegerischen Dienst Critical Pathways (Vgl. Müller, 1998) durch vorherige Kosten-Nutzen-Analysen, damit keine Maximierungstendenzen verfolgt und dabei häufig im Grunde genommen entbehrliche Leistungen als unabdingbar notwendig deklariert und in Kauf genommen werden, ohne Berücksichtigung der dabei entstehenden Kosten. (Vgl. Eichhorn, 1995)

Da durch die neuen Entgeltformen die Ärzte unmittelbar Budgetverantwortung übernommen haben, d. h. durch die Festlegung der ICD-10-SGB V und OPS-301 wird am Ende der Behandlung der Abrechnungsmodus festgelegt, bietet die Stabsstelle Hilfe bei der Zuordnung der entsprechenden Entgeltform an, um das verbleibende Restbudget damit zu entlasten. Auch die Überprüfung der Abrechnungsart sowie die Freisetzung der Abrechnung erfolgt durch dieses Stelle. Sie hat also unmittelbar Einfluss auf die Erlöse des Krankenhauses. (Vgl. Müller, 1996)

Um evtl. Verweildauerverlängerungen durch nosokominale Infektionen vorzubeugen, kooperiert sie eng mit der Hygienefachpflegerin. „1989 veröffentlichte die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Ergebnis einer Studie, nach der die Infektionsrate für Patienten in Akutkrankenhäusern zwischen 5,7 und 6,3 Prozent lag. Ein großer Teil der Erkrankungen verläuft „normal“, es kommt jedoch zu einer Verlängerung des Hospitalaufenthaltes von zehn - zwölf Tagen.“ (Möllenhoff, 1995).

Weiterhin kooperiert sie u. a. mit dem Einkauf, der Patientenverwaltung, Physikalischen Therapie, Labor etc., also interdisziplinär mit allen Leistungserbringer im Ketteler Krankenhaus, damit für die Kalkulation des neuen Entgeltsystems die benötigten Daten zur Verfügung stehen bzw. Änderungen z. B. in der Ablauforganisation erreicht werden können. (Vgl. Müller, 1998). Zu den weiteren Aufgaben gehört die betriebswirtschaftliche Schulung der Ärzte und Pflegekräfte.

Seit kurzem wird in enger Kooperation zwischen der Pflegewirtin und dem Aufnahmearzt gemeinsam entschieden, welcher Versorgung der Patient nach § 39 SGB V (vor- oder nachstationär, ambulante Operation, teil- oder vollstationär) zugeführt wird. Als Entscheidungshilfe stehen neben der medizinischen und pflegerischen Diagnose, das häusliche Umfeld und die medizinisch-pflegerische Infrastruktur am Wohnort des Patienten, die aktuellen Belegstatistiken des Krankenhauses zur Verfügung. Auch die korrekte Verteilung der Patienten auf die jeweilige Fachrichtung sowie die Steuerung der Belegung auf Station anhand der täglichen Einstufung nach der P-PR, erfolgt durch einen Konsens zwischen der Pflegewirtin und dem Aufnahmearzt. Um dies umzusetzen wurde, unter Federführung des Pflege- und Medizincontrollings, die Aufnahmeprozedur neu gestaltet und die Abläufe, wie die Kooperation der einzelnen Berufsgruppen, harmonisiert.

Kombiniert mit täglichen Pflegevisiten auf den einzelnen Stationen und Fallbesprechungen durch die Pflegewirtin mit den betreffenden Ärzten und Pflegekräften, werden Fehlbelegungen vermieden.

Auch die Prozesse innerhalb der vor- und nachstationären Behandlung sowie dem ambulanten Operieren werden durch die Pflegewirtin modelliert.

Anhand der täglich gemeldeten OP-Ressourcen werden in Absprache mit dem OP-Manager die Patienten zur OP einbestellt. Nicht das freie Bett bestimmt im operativen Fachbereich das Einbestellen des Patienten, sondern die OP-Ressource.

Ein wesentlicher Ansatzpunkt zur Optimierung der OP-Organisation, ist die tägliche realistische Planung der Eingriffe während der Regelarbeitszeit und die Termindisziplin der Operateure. Die Realisierung dieser Punkte wird in einer interdisziplinären autonomen Steuerung durch einen OP-Manager gesehen. Dieser OP-Manager wird durch den Chefarzt der Anästhesie repräsentiert und in seiner Arbeit durch das Pflege- und Medizincontrolling unterstützt.

Der OP-Manager ist dem Direktorium der Klinik direkt unterstellt und seine Befugnisse wurden in einer Stellenbeschreibung schriftlich fixiert.

Am Vortag werden bis 14 Uhr die geplanten Operationen dem OP-Manager gemeldet. Aufgrund der kritischen Pfade und der Eingriffsklassen jeder Fachabteilung, die von der Pflegewirtin derzeit ermittelt werden, werden die geplanten Operationen auf die einzelnen OP-Säle zukünftig fachübergreifend zugeteilt. Aufgrund dieser Planung kann nun das vorhandene Personal optimal eingesetzt werden. Notfälle oder zusätzliche Operationen werden dem OP-Manager unmittelbar gemeldet und dieser entscheidet letztendlich ob, wann und wo diese Eingriffe durchgeführt werden. (Vgl. Müller, 1998)

Durch das neue Entgeltsystem und die damit verbundenen Kombinationsmöglichkeiten, bleiben Widersprüche durch die Krankenkassen nicht aus. Auch hier wird das Pflege- und Medizincontrolling gefordert. Es gilt nun Arzt- und OP-Berichte zu analysieren, die gesetzlichen Bestimmungen zu kennen und Gespräche mit den Ärzten zu führen, um die Forderung des Krankenhauses durchzusetzen oder in Zusammenarbeit mit der Rechtsabteilung des Krankenhauses die Klage argumentativ für das Sozialgericht vorzubereiten. Es gilt der Merksatz: so wie in der LKA (Leistungs- und Kalkulationsaufstellung) kalkuliert wurde, so wird auch abgerechnet, damit eine „Punktlandung“ am Ende des Geschäftsjahres erreicht wird. Das Ziel ist es, die Ausgleichsmechanismen nach § 12 Abs. 5 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu umgehen und damit ggf. einer Budgetsenkung in der nächsten Pflegesatzverhandlung vorzubeugen. Da manche Krankenkasse entgegen den Landesverträgen nach § 112 SGB V und der herrschen Rechtsmeinung die (deklaratorische!) Kostenzusagen, auch retrospektiv, befristet oder z.B. anhand des ICD´s in Kombination mit dem Lebensalter einfach entscheidet, die Operation hätte auch ambulant erfolgen können, obliegt es auch hier der Pflegewirtin argumentativ aktiv zu werden und die Kostenzusage einzuholen. Auch bei Fehlbelegungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ist sie involviert und trägt Sorge, daß diese Prüfungen anhand der kompletten Krankenakte, im Beisein des Chefarztes und ihrer Person in der Klinik zeitnah durchgeführt werden.

Das Pflege- und Medizincontrolling ist auch direkter Ansprechpartner bei anfrage der Krankenkassen oder des MDK`s.

Der heutige Krankenhausbetrieb fordert von der Pflege und der Medizin ein modernes, die ökonomischen Rahmenbedingungen berücksichtigendes Führungsverhalten. Hierzu gehört auch eine Berücksichtigung der kosten- und leistungsmäßigen Parameter unter humanitären Gesichtspunkten.

Es ist nicht länger akzeptabel, dass „ ... viele leitende Krankenhausärzte ihre klinische Autonomie (diagnostisch-therapeutische Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortung) auch auf Bereiche der Organisation und der Finanzgebarung ausdehnen und den Vollzug ihrer ärztlichen Aufgaben auch unter organisatorischen Aspekten als ihre eigenständige Tätigkeit ansehen; weitgehend ohne Rücksicht auf die dadurch entstehenden Kosten einerseits und den durch die Finanzierung begrenzten Finanzrahmen des Krankenhauses andererseits. Für viele leitende Krankenhausärzte sind sowohl der Pflegedienst als auch die Versorgung und die Verwaltung nur Mittel zum Zweck, um ihre klinisch eigenständige Tätigkeit durchführen zu können.“ (Siegfried Eichhorn, 1995). Pflegedienstleitungen und Chefärzte werden seitens der Verwaltung oft nicht am Entscheidungsprozeß über die Personal- und Finanzpolitik beteiligt und werden damit von der ökonomischen Verantwortung ausgeschlossen, da diese Berufsgruppen „... sowieso keine Ahnung von dieser Materie haben“ (so ein Verwaltungsdirektor in einem persönlichen Gespräch mit dem Autor).

Aus diesem Grund sind die Pflegewirte für das moderne Management wichtig. Nur diese Berufsgruppe vereinigt pflegerisches, medizinisches und betriebswirtschaftliches Wissen. Sie kennen die Befindlichkeiten jeder Berufsgruppe im Krankenhaus und kennen den Krankenhausbetrieb durch ihre vorhergehende Tätigkeit als Pflegekraft. Dadurch werden die PflegewirtInnen von allen Berufsgruppen akzeptiert und sind in die Personal- und Finanzpolitik des Krankenhauses eingebunden. GesundheitsökonomInnen und BetriebswirtInnen erreichen nur erschwert diese Akzeptanz und werden auch sehr schnell an ihre fachlichen Grenzen herangeführt.

Literatur

Eduard Zwierlein, Klinikmanagement, Erfolgsstrategien für die Zukunft. Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1997, S. 4.

Bernd Molzber, Umgang mit Rechtsunsicherheit und Gesetzesinflation am Beispiel der Pflegesatzverhandlungen. In: Klinikmanagement, Erfolgsstrategien für die Zukunft. Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1997, S. 84.

Winfried Zapp, Controlling als ein Instrument für die Gestaltung von Unternehmensprozessen. In: Klinikmanagement, Erfolgsstrategien für die Zukunft. Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1997, S. 482.

Thorsten Müller, Case-Management und Critical Pathway. In: Die Schwester Der Pfleger 6/98, Bibliomed Verlag Melsungen, 1998, S. 478.

Thorsten Müller, Leistungs- und Organisationsverbesserungen in der Anästhesie. In: Plexus 4/98, Pabst Science Publishers Düsseldorf 1998, S. 3 ff..

Thorsten Müller, Joachim Waas, Leistungs- und Organisationsverbesserungen in OP und Anästhesie, Pflege Zeitschrift 9, Kohlhammer 1997, S, 526 ff..

Thorsten Müller, Joachim Waas, Die pflegerische Stabsstelle Controlling. In: Die Schwester Der Pfleger 12/96, Bibliomed Verlag Melsungen 1996.

Thorsten Müller, Pflegen und kalkulieren: Mit Pauschalen arbeiten. In: Heilberufe 4/98, Verlag Urban & Vogel, München 1998, S. 40 ff..

Siegfried Eichhorn, Barbara Schmidt-Rettig, Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel, Kohlhammer Stuttgart 1995, S. 371 f..

Hannelore Möllenhoff, Hygiene für Pflegeberufe, Urban & Schwarzenberg München-Wien-Baltimore 1995.

Edith Kellnhauser, Der Studiengang Pflegeleitung/Pflegepädagogik. In: Die Schwester Der Pfleger 3/95, Bibliomed Verlag Melsungen, 1995, S. 196 ff..

Käthe Harms In: BALK Info, Heft 18, II. Quartal 1995, S. 8.

E. Hauke (Hrsg.) Controlling in Krankenhaus Band 1, Ueberreuter, Austria 1993, S. 3.