Krankenpflege im Umfeld der fallpauschalierten Krankenhausfinanzierung

von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller

In: Pflege Zeitschrift 9/2003

Durch die Kostenexplosion im Gesundheitswesen gewinnen Instrumente zur Schaffung der Kosten- und Leistungstransparenz auch oder gerade in der Pflege zunehmend an Bedeutung. Der Pflege kann im Akutkrankenhaus ein wesentlicher Teil der Betriebskosten zugeordnet werden. Je nach Betrachtungsweise beträgt dieser Anteil 20–30%. Die Einführung der G-DRGs fordert die Pflege somit heraus, dass sie sich auch mit den ökonomischen Aspekten ihrer Arbeit befassen muss. Hier wären zu nennen:

Die Pflege muss sich mit der Kalkulation ihrer Leistung und
Kosten innerhalb der G-DRGs einbringen
Die Pflege kann einen Ausbau der G-DRG-Klassifikation anstreben, bei dem entweder die Schweregradeinteilung(CC-Kategorie) nicht nur von ärztlichen Diagnosen, sondern auch von Pflegediagnosen bestimmt werden oder bei dem eigene pflegebezogene Gruppen bebildet werden
Die Pflege kann Fälle mit überdurchschnittlichem Pflegeaufwand als Pflegeausreißer (Outlier) definieren [1]

Die Leistungen der Pflege transparent zu machen ist das aktuelle Thema, doch ist bisher nichts konkretes vorhanden. [2] Durch die Verkürzung der Verweildauer wird die Krankenpflege, durch eine Verdichtung der Leistung und der Konfrontation mit pflegeintensiveren Patienten, aufgefordert sein die Behandlungsprozesse zu überdenken, zu optimieren und wo möglich zu straffen. Die Pflegedokumentation gewinnt an Bedeutung, weil darin die Begründung für ein gewähltes Vorgehen und die im Einzelfall notwendigen Abweichungen vom allgemein formulierten Behandlungspfad dokumentiert wird.[1] Die Pflegedokumentation wird auch herangezogen werden, um die Abrechnung der G-DRGs zu rechtfertigen sowie einer Fehlbelegung entgegenzuwirken. Dies wird für die Krankenpflege umso wichtiger, wenn die obere Grenzverweildauer überschritten wird. Diese Outlier (Ausreißer) sind oftmals besonders pflegeaufwändige Patienten mit entsprechend hohen u.a. pflegerelevanten Kosten.

1 Pflege und Diagnosen

Da die Finanzierung des Krankenhauses von der DRG abhängt, kommt der korrekten Kodierung eine große Bedeutung zu. Eine unvollständige oder falsche Kodierung könnte weitreichende ökonomische Folgen haben. Es ist also unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden können. Diese Forderung kann jedoch nur erfüllt werden, wenn alle Berufsgruppen an dieser Aufgabe mitarbeiten.[3]

Die Pflege muss zu der Frage Stellung beziehen, wie ihre Leistungen im Rahmen der G-DRGs abgebildet werden können.

Ein Möglichkeit besteht in pflegerelevanten Nebendiagnosen, welche im ICD-10-SBG V zu finden sind und Pflegediagnosen.

1.1 Pflegerische Nebendiagnosen

Ein Patient mit mehreren Nebendiagnosen (Complication or Comorbidity [CC]) erhält einen höheren patientenbezogenen Gesamtschweregrad (Patient Clinical Complexity Level [PCCL]), als ein Patient mit nur einer Diagnose. Dem kumulativen Effekt mehrerer relevanter Nebendiagnosen (CC) bei einem Behandlungsfall wird Rechnung getragen, und dies hat Auswirkungen auf die Erlössituation des Krankenhauses.

Gemäß Kodierregel D001a der allgemeine Kodierrichtlinie für Krankheiten liegt die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren in der Verantwortung des behandelnden Arztes. [6]

Entgegen der häufig geäußerten Meinung, der neue ICD-10 sei nur für Ärzte, enthält diese Klassifikation nicht vorrangig nur ärztliche Diagnosen. Die ICD-Kodes lassen sich vielmehr sehr wohl dazu nutzen, um den pflegerischen Mehraufwand in diesen Diagnosen auszudrücken.

Das Konstruktionsprinzip der G-DRGs beruht auf (möglichst vielen) relevanten Diagnosen pro Patient.

Wenn es daher möglich ist, die Ursachen von pflegerischem Mehraufwand über Nebendiagnosen abzubilden, sollte nicht aufgrund berufsständischer Engstirnigkeit darauf verzichtet werden. [4] Letztendlich werden im Krankenhaus damit Arbeitsplätze gesichert. Hierzu findet man in dem ICD-10 u.a. folgende schweregradrelevante "pflegerische" Nebendiagnosen:

Chir. CCL	Med. CCL	Bezeichung nach ICD-10	ICD-10-Code
Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten (Kap. I)
2	2	Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs	A09
Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Kap. IV)
3,4	2,3	Flüssigkeitsüberschuss	E87.7
Psychische und Verhaltensstörungen (Kap. V)
2	1,2	Essstörung, n.n.b.	F50.9
Krankheiten des Atmungssystems (Kap. X)
3,4	1,3	Funktionsstörung eines Tracheostomas	J95.0
Krankheiten der Haut und der Unterhaut (Kap. XII)
3,4	2,3	Dekubitalgeschwür	L89
3,4	2,3	Ulcus cruris, a.n.k.	L97
Krankheiten des Urogenitalsystems (Kap. XIV)
2,3	2,3	Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz	N39.4
Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (Kap. XVI)
3,4	2,3	Erbrechen beim Neugeborenen	P92.0
3,4	2,3	Regurgitation und Rumination beim Neugeborenen	P92.1
3,4	2,3	Trinkunlust beim Neugeborenen	P92.2
3,4	2,3	Unterernährung beim Neugeborenen	P92.3
3,4	2,3	Überernährung beim Neugeborenen	P92.4
3,4	2,3	Schwierigkeit beim Neugeborenen bei Brusternährung	P92.5
3,4	2,3	Sonstige Ernährungsprobleme beim Neugeborenen	P92.8
3,4	2,3	Ernährungsproblem beim Neugeborenen, n.n.b.	P92.9
Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (Kap. XVIII)
2,4	2,3	Stuhlinkontinenz	R15
2,3	2,3	Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz	R32
2,3	2,3	Harnverhaltung	R33
3,4	2,3	Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung	R63.3
Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (Kap. XIX)
3,4	2,3	Sonstige Komplikationen bei Eingriffen, a.n.k.	T81.8
Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen (Kap. XXI)
2,3	1,2	Versorgung eines Tracheostomas	Z43.0
2	2	Diät-Beratung und -Überwachung	Z71.3

Legende:

Chir. CCL : bei chirurgischen Fällen wird bei dieser pflegerelevanten Diagnose der Schweregrad und damit der Erlös pro DRG erhöht.

Entsprechendes gilt für die medizinische CCL.

Tab. 1 Schweregradrelevante ICD-10-Codes für die Pflege [5]

Aus Sicht der Pflege ist es insbesondere wichtig, ob die pflegerelevanten Patientenprobleme im Zusammenhang mit ärztlichen Diagnosen oder Prozeduren stehen oder nicht. Aus pflegerischer Sicht gibt es vorbestehende Probleme, deren Ursache im Einfall mit einer ärztlichen Diagnose benannt werden kann und solche, die unabhängig von ärztlichen Diagnosen formuliert werden. Durch ärztliche Intervention können zusätzlich, neue Pflegeprobleme entstehen. Leistungen der Pflege können über eine ärztliche Anordnung ausgelöst werden, können aber auch durch vorliegende Pflegediagnosen und Pflegeziele eigenständig initiiert werden.

Der Pflegeaufwand korreliert nicht mit der ärztlichen Diagnostik und Therapie. Unterschiedliche vorbestehende Pflegeprobleme, z.B. Verwirrtheit, Dekubitus und Probleme mit der Mobilität (z.B. Gehbehinderung) verursachen zusätzlichen Pflegeaufwand. Auch haben prophylaktische Maßnahmen, wie z.B. Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe, größtenteils keinen Einfluss auf die G-DRG-Zuteilung. Es kann auch Mehrfachbehandlungen geben, welche die Pflege ausführt und nicht im Standardprogramm einer G-DRG erwartet werden, z. B. Krisenintervention, Angehörigenbetreuung, eine speziell aufwendige Entlassungsplanung. [1]

1.1.1 Kodierung von pflegerischen Nebendiagnosen am Beispiel der Chronischen Sinusitis

Eine Pat., 65J., wird zur Behandlung einer chron. Sinusitis maxillaris aufgenommen. Eine residuale Hemiparese rechts infolge eines früheren Schlaganfalls erhöht den Pflegeaufwand. Kodierung?

Suboptimale Kodierung

Optimale Kodierung

HD J32.0 Chron. Sinusitis maxillaris

ND keine

PR 5-220.0 Scharfe Kiefernöhlenpunktion

HD J32.0 Chron. Sinusitis maxillaris

ND G81.9 Hemiplegie, n.n. bez

I69.4 Folgen eines Schlaganfalls

PR 5-220.0 Scharfe Kiefernhöhlenpunktion

D63B Otitis media und Infektionen der oberen Atemwege ohne CC

CW 0,507 = 1.014 Euro

D63A Otitis media und Infektionen der oberen Atemwege mit CC

CW 0,627 = 1.254 Euro

Tab. 2 Beispiel Kodierung chronische Sinusitis, bei Annahme Baserate = 2.000 Euro

Aus diesem Beispiel darf nicht gefolgert werden, dass die Diagnosen

G81.9 Hemiplegie, n.n. bez.

I69.4 Folgen eines Schlaganfalls

von den Ärzten nicht beachtet worden sind. Dieses Beispiel soll aufzeigen, dass diese Nebendiagnosen für die Pflege einen anderen Stellenwert als bei den Ärzten haben.

Abb.: Verbindung des pflegerischen und ärztlichen Behandlungsprozesses

Folgt man den Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten und im speziellen der Kodierregel Nr. D003b [6], ist eine Nebendiagnose definiert als

„Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.”

Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

• therapeutische Maßnahmen

• diagnostische Maßnahmen

• erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand [6]

Im o.g. Beispiel ist der Pflegeaufwand durch die Hemiplegie (Lagerung und Mobilisation) erhöht.

Laut spezieller Kodierrichtline 1801a dürfen Symptome im allgemeinen nicht kodiert werden, wenn eine definitive Diagnose existiert. Damit dürfen also Symptome, wenn diese gleichzeitig mit der Grunderkrankung auftreten, damit also die Grunderkrankung näher beschreiben, und somit eine ganze Reihe der pflegerelevanten Nebendiagnosen nicht kodiert werden, sofern sie Folgeerscheinungen der kodierbaren Erkrankung sind. Auch dann nicht, wenn sie den Pflegeaufwand erhöhen?

Hier wird vom Autor ein Widerspruch zur Kodierregel Nr. D003b gesehen, da Nebendiagnosen kodiert werden können, wenn u.a. der pflegerische Aufwand erhöht ist. Dieser Widerspruch dürfte dann zu gerichtlichen Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen führen, da manche pflegerelevanten Nebendiagnosen den Schweregrad und damit den Erlös der DRG erhöhen.

1.2 Pflegediagnosen

In der Pflege werden ca. 15–20% der Arbeitszeit mit Kommunikation und Dokumentation verbracht. Pflegediagnosen können die Effektivität und Effizienz der Pflege zu erhöhen.[7] Der Begriff Pflegediagnosen taucht erstmals 1953 bei Virginia Frey in der US-amerikanischen Literatur auf. Pflegediagnosen werden dort als begriffliches Klassifikationssystem eingeführt, das den Wissenskörper der Pflege umschreiben soll. [8] Anfänglich unterstützte der amerikanische Berufsverband der Pflege (ANA) dieses Vorhaben nicht. Diese Einstellung änderte sich, als 1972 der Staat New York den gesetzlichen Auftrag Pflegediagnosen zu entwickeln, erteilte. 1973 wurde die erste nationale Konferenz der USA zur Klassifikation von Pflegediagnosen einberufen mit dem Ziel, pflegerische Zustände zu diagnostizieren und zu behandeln. Nach Abschluss der Konferenz entstand die erste Liste mit Pflegediagnosen. 1982 wurde die NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) gegründet mit dem Auftrag, ein umfassendes und professionelles Klassifikationsschema zu entwickeln. 1986 verabschiedete die NANDA die erste Fassung. Bis heute existieren ca. 130 Pflegediagnosen. Die NANDA und der ICN (International Council of Nurses)s sind bei der Weiterentwicklung zur Zeit federführend. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist seit 1990 bestrebt die Pflegediagnosen in den ICD-10 zu integrieren. 1995 wurde in Brüssel die Association for common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes (ACENDIO) als europäischer Pendant der NANDA gegründet.[3]

Die NANDA definiert seit 1990 die Pflegediagnose wie folgt:

„Eine Pflegediagnose stellt eine klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme/Lernprozesse dar. Pflegediagnosen bilden die Grundlage für die Auswahl von pflegerischen Interventionen, um die aufgestellten Ziele und erwünschten Pflegeergebnisse zur erreichen, wofür die Pflegeperson verantwortlich ist.“

Pflegediagnosen beschreiben Zustände, die in erster Linie durch pflegerische Maßnahmen und Methoden gelöst werden und für deren Behandlungsergebnisse die Pflegepersonen Rechenschaft ablegen müssen. [7]

1.2.1 Aufbau einer Pflegediagnose

Pflegediagnosen, die aktuelle Pflegeprobleme beschreiben, bestehen aus den folgenden Bestandteilen: [7]

· Pflegediagnosentitel

· Definition

· Kennzeichen (Zeichen und Symptome)

· Ätiologische und damit in Verbindung stehende Faktoren

· Ein * bezeichnet entscheidende Hauptkennzeichen oder –symptome einer Pflegediagnose

Am Beispiel der Pflegediagnose Dekubitus soll der Aufbau einer Pflegediagnose dargestellt werden: [7]

Dekubitus (spezifiziere Stadium)

Definition

Eine Schädigung der Hautintegrität, die gewöhnlich an Knochenvorsprüngen entsteht und in Verbindung mit verlängertem Liegen oder Sitzen auftritt.

Kennzeichen (Zeichen und Symptome)

Ulzerationen (Verletzungen der Hautoberfläche, gewöhnlich an Knochenvorsprüngen)
Äußerung über Schmerzen, Unbehagen oder Taubheit (insbesondere an Knochenvorsprüngen ohne äußere Zerstörungen von Hautschichten (tiefer Dekubitus)

Stadium I: Gerötete Hautareale, keine Hautverletzung

Stadium II: Gerötete Hautareale, kleine Hautulzerationen

Stadium III: Tiefe Ulzerationen mit Abfluss nach außen, keine

Nekrosen

Stadium IV: Tiefe Ulzerationen; nekrotische Hautareale*

Ätiologische oder damit in Verbindung stehende Faktoren:

· Verlängerte Druckeinwirkung (> 1,5 – 2 Std.)

· Reibung, Scherungsverletzung

· Immobilität

· Inkontinenz

· Unterernährung (Proteine, Vitamin C)

· Senso-motorische Einschränkungen

· Kognitive Beeinträchtigungen

Hochrisiko (potentielle) Pflegeprobleme besitzen Risikofaktoren anstelle von Kennzeichen und ätiologischen Faktoren. Zustandbeschreibungen oder Prozesse, denen keine gesundheitlichen Einschränkungen zu Grunde liegen, werden durch unterstützende Faktoren, anstelle von ätiologischen/damit in Verbindung stehenden Faktoren – auf die sich die Pflegemaßnahmen gründen – beschrieben (z.B. ineffektives Stillen).

1.2.2 Nutzen von Pflegediagnosen

1. Pflegediagnosen benennen all jene Felder von Gesundheit, für die die Pflege verantwortlich ist, einheitlich und unterstützen dadurch Professionalisierungsbestrebungen der Pflege. Denn sie ermöglichen eine Antwort auf die Frage: „Was ist Pflege?“, indem sie ihre Inhalte festlegen und beschreiben.

2. Mit ihrem detaillierten Aufbau ermöglichen Pflegediagnosen sehr präzise unweitgehend normierte Beschreibungen von einzelnen Gesundheitszuständen. Durch ihre Formalisierbarkeit eignen sie sich in hervorragender Weise als inhaltliche Grundlage für eine EDV-gestützte Pflegedokumentation und Leistungsabrechnung. Sie ermöglichen so epidemiologische Pflegeforschung, Statistiken und können außerdem helfen, die Leistungen der Pflege systematisch transparent zu machen.

3. Die den Pflegediagnosen innewohnende Systematik zieht sich durch den gesamten Pflegeprozess. Sie beschreiben nicht nur Patientenmerkmale, sondern begründen daraus gleichzeitig Pflegehandlungen: sie strukturieren die lnformationssammlung und liefern Vollständigkeitskriterien dafür, sie geben die Kategorien und inhaltlichen Grundlagen für die Bestimmung der Pflegeziele und Pflegeplanung vor, sie strukturieren die Auswahl von Pflegehandlungen, denn durch die Angabe ausgewählter ätiologischer Faktoren werden zulässige Handlungen eingegrenzt , sie legen die Inhalte der Erfolgskontrolle fest und entscheiden damit über die Neuanpassung pflegerischer Maßnahmen. [8]

1.2.3 Pflegediagnosen und ICD-10-SGB V

Es gibt einzelne ICD-10-SGB V-Kodes, die inhaltlich mit Pflegediagnosen gefüllt sind (z. B, Dekubitus ICD L89). Aber nur ein geringer Anteil der NANDA-Pflegediagnosen kann mit dem ICD-10 SBG V kodiert werden. [1] Dies ist nur bei ca. einem Fünftel der NANDA-Pflegediagnosen möglich. Dies macht deutlich, dass die Pflege den Patienten aus einer anderen Sicht beurteilt, als die Medizin.

Ärztliche (ICD-10-SGB V) und pflegerische (NANDA-Pflegediagnosen) Diagnoseklassifikationen ergänzen sich und können nicht gegeneinander ausgetauscht werden. Pflegediagnosen – anders als ärztliche Diagnosen – sind nicht Diagnosen eines Falles, sondern sind oftmals Beschreibungen von zum Teil kurzfristigen Symptomen. Pflegediagnosen können während eines Krankenhausaufenthaltes zur unterschiedlichen Zeiten relevant sein.

Wie lange muss ein Patientenzustand anhalten, um als Pflegediagnose oder pflegerelevante Nebendiagnose dokumentiert zu werden und damit zur Abrechnung zu gelangen?

Hierzu gibt z.B. die Kodierrichtlinie 0601a Schlaganfall Auskunft: [6]

Dysphagie (ICD-10: R13; Pflegediagnose: Schluckstörung)

ist bei einem Schlaganfall nur zu kodieren, wenn z. B. eine Magensonde zur enteralen Ernährung notwendig ist oder eine Behandlung der Dysphagie mehr als 7 Kalendertage nach Auftreten des Schlaganfalls erforderlich ist.

Urin-Inkontinenz (ICD-10: R32, N39.3, N39.4; Pflegediagnose: Totale Inkontinenz)

ist bei einem Schlaganfall nur zu kodieren, wenn die Inkontinenz bei Entlassung besteht oder für mindestens 7 Kalendertage persistiert.

Stuhl-Inkontinez (ICD-10: R15; Pflegediagnose: Stuhlinkontinenz)

ist bei einem Schlaganfall nur zu kodieren, wenn die Inkontinenz bei Entlassung besteht oder für mindestens 7 Kalendertage persistiert.

1.2.4. Pflegediagnose versus medizinische Diagnose

Aus Sicht der Pflege wird gesagt, dass es bei den ärztlichen Diagnosen um Beschreibungen von Krankheiten handle; Pflegediagnosen hätten jedoch einen anderen Blickwinkel, denn die Pflege sei sehr viel stärker an der gesamten Lebens- und Leidenssituation der Patienten ausgerichtet.

	Medizinische Diagnose	Pflegediagnose
Ziel der Erkenntnis	Krankheit	Kranksein
Mittel der Erkenntnis	Anamnese, Befund, technische Hilfsmittel	Anamnese, Befund
Ordnungssystem	Organe, Nosologie	Verhaltensmuster, Gesundheitsbezogene Funktionen
Art des Erkenntnisgewinns	Reduktionstisch, eher objektivierend	Integrierend, aus der Sicht des Patienten heraus

Tab. 3 Vergleich Medizinische Diagnose und Pflegediagnose

Eigene Darstellung, modifiziert nach Ulmer,E. In Höhmann, U. [8]

Wie bereits dargestellt, hat die Pflege die Möglichkeit ihre Leistungen zu kodieren. Bestimmte pflegerelevante Nebendiagnosen sind über Pflegediagnosen abbildbar und wirken sich positiv auf den Erlös des Einzelfalles aus. Die Pflegekraft und der Arzt schreiben mit ihren Diagnosen und Prozeduren die Rechnung für die Krankenkassen und sind somit für die Einnahmen des Krankenhauses unmittelbar verantwortlich.