Pflegen und kalkulieren: Mit Pauschalen arbeiten

 von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller in: Heilberufe 4/98

 

 

Einführung

 

Durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) stehen die Kosten der Gesundheitsversorgung im Brennpunkt, und damit verbunden auch die Kosten, welche in der Pflege entstehen. Nun müssen die Pflegekräfte beginnen, die Ergebnisse ihrer Pflege und die damit verbundenen Kosten auszuwerten. Pflegekräfte müssen die Leistung und die Kosten ihrer Arbeit gegenüber anderen Pflegekräften, aber auch anderen im Gesundheitsbereich Tätigen, sowie Politikern aller Ebenen deutlich aufzeigen. Durch die neuen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen müssen die Pflegekräfte vor Ort in der Lage sein, eine gute Pflege sicherzustellen. (Vgl. Stellungnahme des CNR, Harare, Simbabwe, 1995).

 

 

 Konsequenzen des neuen Entgeltsystems

 

Das neue Entgeltsystem besteht aus den folgenden vier Entgeltelementen:

 

            Flexible Budget:                 Pauschalierte Entgelte

Abteilungspflegesätze               Fallpauschalen

  Basispflegesatz                        Sonderentgelte

 

Um die kostenmäßigen Auswirkungen von den pauschalierten Entgelten beurteilen zu können, wird eine Trennung der Fallpauschalen sowie Sonderentgelten und dem Budgetbereich vorgenommen,

Schätzungsweise werden von diesen Entgelten, bezogen auf das gesamte Krankenhaus, etwa 20 - 25% des Kostenvolumens erfasst. (Vgl. Tuschen / Quaas, 1995, S. 62).

Im folgenden werden Handlungsstrategien für die Fallpauschalen vorgestellt, bei deren innerbetrieblichen Nachkalkulation, auch unter dem Budgetdeckel, Gewinne erwirtschaftet werden können und deren tatsächlichen Ist-Kosten den Krankenkassen nicht offengelegt werden müssen.

 

Die Fallpauschale vergütet sämtliche Leistungen des Krankenhauses, unabhängig von der Behandlungsdauer, die im Rahmen einer Behandlung eines Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung eines Patienten anfallen bis zum Erreichen der Grenzverweildauer.

Quelle: BMG

 

Es entsteht nun der Anreiz, die Kosten mittels einer Kostensteuerung, unterhalb des Preises der entsprechenden Fallpauschale zu halten und die Leistungen dort zu steigern, wo der Gewinn am größten ist, d.h. die Kosten müssen limitiert werden.

Die Verweildauer wird sich weiter reduzieren und damit der Bedarf an Krankenhausbetten, der sich in den nächsten Jahren, je nach Fachgebiet, um bis zu 30% reduzieren wird. (Vgl. Eichhorn, 1995 S. 26).

 

Die Nachkalkulation der pauschalierten Entgelte sind ohne vorherige Kostenverteilung und -zurechnung auf Leistungen und Kostenstellen nicht möglich. Um die Kosten und Leistungen der Pflege transparent zu machen, müssen die verschiedenen Kosten (Kostenarten) zu den die Kosten verursachenden Stellen (Kostenstellen) exakt zugeordnet werden können. Die folgende Kalkulationsmodule, gegliedert nach Kostenstellengruppen und Leistungsarten, sind in einer Fallpauschale enthalten:

 

·       Stationsmodul, welches dem ärztlichen und pflegerischen Personaleinsatz auf der Normal- und Intensivstation erfasst, incl. des medizinischen Sachbedarfs

·       Operationsmodul, welches wiederum den ärztlichen und pflegerischen Personaleinsatz im Operationsbereich, sowie den Sachmittelverbrauch beinhaltet.

·       Funktionsmodul, umfasst die Personal- und Sachkosten der Funktionsdiagnostik, wie z. B. Röntgen, Labor.

·       Basismodul, umfasst die sogenannten Hotelkosten, wie Kosten der Verwaltung, Strom, Wasser, Gas, Pforte etc.

Quelle: BMG

 

 

Es sind eigentlich nur ausnahmsweise die tatsächlichen Kosten des einzelnen Falles von Bedeutung; in aller Regel interessieren nur die Durchschnittskosten innerhalb einer Fallpauschale.

 

 

Wie und wo kann sich die Pflege auf Normalstation in die Nachkalkulation der Fallpauschale einbringen?

 

Ca. 65% der Gesamtkosten eines Krankenhauses sind Personalkosten, dagegen entfallen 34% Prozent auf Materialkosten (Vgl. Peters/Schär, 1994, S. 224). Aus diesem Grund sollte die Aufmerksamkeit einem effizienten Personalmanagement gewidmet werden, welches bisher im Pflegedienst nicht gebührend Berücksichtigung fand. Grundlage für den wirtschaftlichen Erfolg des Pflegedienstes ist somit der rationelle Einsatz von Pflegekräften, medizinischem Material und Arbeitszeit. Es ist immer noch zu beobachten, das sich vermehrt um die Entwicklung der Sachkosten gekümmert wird, als Arbeitsabläufe kritisch zu hinterfragen. Denn hier liegen meines Erachtens noch jede Menge Ressourcen frei.

Fallpauschalen bewirken sowohl eine Verkürzung der Verweildauer als auch den Rückgang der Belegungsrate, erhöhen aber die Pflegeintensität. Aufgrund der reduzierten Belegung und der damit verbundenen verminderten Erlösen, ist es für das Management wirtschaftlich naheliegend, den Pflegesektor kritisch zu überprüfen. Es ist nun Aufgabe der Pflegedirektion, anhand der aus der Pflegedokumentation gewonnenen Statistiken (Pflegezeitaufwand, Patientenkategorien, Materialaufwand), die neue Situation objektiv darzustellen. Es gilt aufzuzeigen, dass die Patienten pflegeintensiver und bereits in der Grundpflege in hohen Maße von professioneller Pflege abhängig sind. Viele Patienten haben mehrere Hauptdiagnosen und weisen vielfach Multimorbidität auf. Dazu kommen hohes Alter, vorausgegangene unzureichende Ernährung und oft ein Gefühl der Hoffnungslosigkeit. (Vgl. Kellnhauser, 1988). Die demographischen und sozioökonomischen Strukturveränderungen bei der zu versorgenden Bevölkerung haben zu einem neuen, äußerst kostenintensiven „Patientenmorbiditätsspektrum“ geführt. (Vgl. Mis, 1996) Nun bedarf es sogar einer höheren Anzahl qualifizierter Pflegekräfte, um eine komplexe Krankenpflege einschließlich der psychosozialen Bedürfnissen gezielt zu planen, effizient durchzuführen und problemorientiert dokumentieren zu können. Es gilt zu fordern, dass die Stationsleitung eine monatliche Leistungsstatistik erhält, in denen der Leistungsstand ihrer Einheit monetär ausgedrückt wird.

 

 Die Pflege-Personalregelung (P-PR)

 

Durch die Einführung der P-PR ergab sich aus dem Vorhaben der Personalbemessung für den Pflegebereich zugleich auch die Möglichkeit zu deren Leistungsbemessung. Die Zuordnung nach Pflegestufe besagt, dass für die pflegerische Betreuung eines Patienten ein bestimmter pflegerischer Zeitaufwand pro Tag in Minuten anfällt.

Durch die Einstufung in eine Pflegekategorie hat die Pflegekraft unmittelbar Einfluss auf die Kostensituation eines Falles, d. h. stuft sie den Patienten ihrer Meinung nach in die Pflegestufe A2/S2 ein, welches 108 Minuten bedeutet, obwohl dieser Patient nach Überprüfung in die Pflegestufe A1/S2 gehört (92 Minuten) wird deutlich, dass für diesen Fall die Personalkosten falsch hoch sind, bei der Annahme, eine Pflegeminute kostet 1 DM, sind in diesem Beispiel schon 16 DM pro Tag und Patient zu hohe Personalkosten veranschlagt worden. Daraus folgernd wird deutlich, dass man gut beraten ist, einen Haus bzw. abteilungsinternen Katalog der Eingruppierungsmerkmale für die einzelnen Pflegestufen zu erarbeiten, um einer Fehleinschätzung vorzubeugen, sowie beim Übergabegespräch, vorzugsweise am Bett des Patienten oder besser bei einer Pflegevisite, diese Einstufung vor Ort gleich zu reflektieren. Je konkreter alle Pflegemaßnahmen dokumentiert und der Pflegebericht geführt werden, desto konkreter kann die Einstufung vorgenommen und damit die Kalkulation durchgeführt werden.

 

 Pflegestandard

 

Die Zukunft der Leistungserfassung setzt auf Leistungskataloge oder sog. Patienten-Behandlungs-Leitlinien, deren Inhalt Pflegestandards und Standardpflegepläne sind. Wobei Pflegestandards definiert werden, als eine „allgemein gültige und akzeptierte Norm, die den Aufgabenbereich und die Qualität der Pflege definieren.“ (Stoesser, 1993)

Standards werden benötigt, um für Ressourcen im Pflegedienst argumentieren zu können und sie dienen als Entscheidungshilfe für Prioritäten in der Pflege. Außerdem lässt sich damit beurteilen, welche Kombinationen von Fertigkeiten das Pflegepersonal besitzen muss und wie das Verhältnis Kosten/Leistung der Pflege zu bewerten ist. Außerdem müssen die Pflegekräfte imstande sein, ihre berufliche Praxis definieren zu können, da sie eine gesetzliche (hier § 4 KrankenpflegeG) Pflicht und eine gesellschaftliche Verantwortung für die bestmögliche Pflege ihrer Patienten/Kunden haben.

Die Verfahrensanleitungen innerhalb dieser Pflegestandards müssen genausten überprüft sowie durchdacht sein und transparent gemacht werden, sowie im Vorfeld die Verantwortlichkeiten und Kompetenzen widerspruchsfrei und eindeutig in einer Stellenbeschreibung geregelt werden. Diese Standards sollten dann zu Patientenbehandlungsleitlinien (Guideline) für jede einzelne Fallpauschale zusammengeführt werden und damit exemplarisch den Verlauf eines stationären Krankenhausaufenthaltes aufzeigen. Diese Guidelines garantieren dann einen zunehmenden Skalenertrag und obendrein noch eine transparente Qualitätssicherung.

 

In Ergänzung zu diesen Guidelines sollte für jede Station ein Pflegekonzept erarbeitet werden, welches die Konzeption der Arbeitsabläufe und die Ziele der Station dokumentiert. Diese Konzepte sollten dann in die jeweilige Ablauforganisation und Teilstrategie der Klinik eingebunden werden. (Vgl. Harms/Kühnapfel, 1996)

Inhaltlich wird dieses Pflegekonzept mit einer Pflegephilosophie, einer Pflegetheorie und einem Pflegesystem ausgefüllt.

 

 Personalmanagement

 

Wie bereits aufgezeigt, sind die Personalkosten eigentlich der Hauptanteil der Gesamtkosten eines Krankenhauses. Um diese zu senken, ist  zu empfehlen in den Standards aufzuzeigen, für welche Tätigkeit wird welche Profession benötigt? D.h. delegieren von Aufgaben an das Pflegepersonalsubsystem.

 

 

WHO Subsystem

Das Pflegepersonalsubsystem (Quelle WHO)

 

 

Es entstehen qualitative Leerkosten, wenn eine examinierte Pflegekraft zu rd. 30% mit nicht pflegerischen Arbeiten ausgefüllt ist, die ebenso gut von pflegerischen Hilfspersonal ausgeführt werden. Dies führt zu einer Erhöhung der Selbstkosten, da examinierte Pflegekräfte höher eingruppiert sind als Hilfskräfte.

In der Ablauforganisation liegen erhebliche Verbesserungspotentiale, deren Nutzung zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und zur Verbesserung der Pflegequalität führen kann:

Folgende Fragen sollte man sich hierzu stellen:

 

·       Wie sind die Organisationsstrukturen im Pflege und Funktionsbereich?

·       Wo bestehen Schnittstellenprobleme, Überschneidungen, Leerläufe?

·       Welcher Zentralisierungsgrad ist vorhanden (Checkliste DKG)?

·       Wo können Arbeitsabläufe gestrafft werden?

·       Wie können vorhandene Ressourcen besser genutzt werden?

·       Wie können Reibungsverluste in der Zusammenarbeit aufgefangen werden?

·       Wo muss die Ausstattung verbessert werden?

·       Welche Arbeitsmittel müssen bereitgestellt werden?

Quelle: Kurrath-Lies

 

 

Des weiteren müssen Dienstpläne nach dem tatsächlichen Bedarf und nicht nach persönlichen Vorlieben erstellt werden. „Die Einstellung „Ich nehme immer am Freitag zusammen mit meiner Freundin auf Station X frei“ sind zu revidieren“ (Kellnhauser, 1988) 

Es stehen sicherlich die nicht immer unberechtigten Forderungen des Pflegepersonals nach einer ihren Wünschen besser entgegenkommender Arbeitszeitregelung und Dienstplangestaltung den Erfordernissen der Patientenversorgung gegenüber. Der heute immer noch praktizierte Schichtdienst kommt den tageszeitlichen Wünschen und Bedürfnissen  des Patienten viel weniger entgegen, als z.B. Kernarbeitszeiten. Somit werden auch kostenwirtschaftliche Ziele beeinträchtigt: Die Forderung nach der Fünftagewoche, verbunden mit einem freien Wochenende innerhalb von 14 Tagen, führt zwangsläufig zu einer Reduzierung der Personalbesetzung am Wochenende auf 50 %. Die daraus folgernde verminderte Betriebsbereitschaft des Krankenhauses bewirkt entweder eine Verlängerung der Verweildauer des Patienten oder Mindestausnutzung der Kapazität, verbunden mit unnötigen Leerkosten. (Vgl. Eichhorn, 1977). Folgendes Beispiel soll dies verdeutlichen:

Ein beatmeter Patient wird nicht am Wochenende extubiert, weil zuwenig Fachpflegepersonal anwesend ist, welches den Patienten nach der Extubtation psychisch betreuen und medizinisch überwachen kann. Sondern er wird am Montag extubiert, wenn die Schicht wieder zu 100 % besetzt wird. Damit entstehen unnötige Mehrkosten durch die Verlängerung der Verweildauer auf der Intensivstation.

Eine Krankenpflegehelferin (KPH) kann kostengünstiger sein als eine Krankenschwester. Die KPH muß aber konsequent nach ihrer Qualifikation eingesetzt werden. Das Führungsinstrument hierzu ist die Stellenbeschreibung. Auch sollten Vorbehaltsaufgaben (darunter sind Tätigkeiten zu verstehen, deren Erfüllung an eine bestimmte Bedingung in der Person des Aufgabenträgers, vor allem an seine Qualifikation geknüpft sind) zwischen den verschiedenen Professionen in der Pflege klar definiert werden.

 

 

4. Literaturverzeichnis

 

BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT: „Leitfaden zur Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten gemäß Bundespflegesatzverordnung 1995“, Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden, 1995

 

EICHHORN, S.: „Krankenhausbetriebslehre Band II“, 3. Überarbeitete und erweiterte Auflage, Verlag W. Kohlhammer, Köln 1976

 

EICHHORN, S: „Krankenhausbetriebslehre Band III“, Verlag W. Kohlhammmer, Köln 1987

 

EICHHORN/SCHMIDT-RETTIG (Hrsg): „Krankenhausmanagement im Werte und Strukturwandel“, Verlag W. Kohlhammer, Köln 1995

 

HARRINGTON, P.: Nursing Management, Chicago, 19, No1, S. 24, 1988

 

HARMS, K., KÜHNAPFEL, S.: „Professionalisierung und Qualitätsentwicklung“ in Die Schwester/Der Pfleger, 35. Jahrgang 3/96 S. 243 ff.

 

Kellnhauser, E.: „Auswirkungen auf die Pflege (Fallpauschalen)“, Die Schwester/Der Pfleger, 2/27, 1988, S. 83 - 89

 

KURRATH-LIES, G.: „Gesundheitsstrukturgesetz und Qualitätssicherung in der Pflege“ in BALK Info, Heft 11, 4. Jahrgang, 3/93

 

MIS, U.: „Controlling im Krankenhaus“, Fachhochschule Rheinland-Pfalz, Abteilung II, Studiengang Krankenhausmanagement, 1996

 

PETERS/SCHÄR (HRSG.): „Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus“, Ullstein Mosby, Berlin 1994

 

SCHÖNING/LUITHLEN/SCHEINERT: „Pflege-Personalregelung“, Verlag W. Kohlhammer, 1993

 

STÖSSER, v., A.: „Pflegestandards“, 2. Auflage, Springer Verlag, 1993, S. 2

 

TUSCHEN/QUAAS: „Bundespflegesatzverordnung“, 2. Auflage, 1995, Kohlhammer Verlag, Stuttgart

 

WHO: Ein Positionspapier zur Krankenpflege 1.2 von Hall, D., 1980