Fehlbelegung ist mangelnde Dokumentation!

 

Die Bedeutung der Pflegedokumentation bei Fehlbelegungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)

 

Von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller in: Pflege Zeitschrift 2/2000

 

 

Die Krankenkassen erklären zum größten Teil nur noch zeitlich befristete Übernahme von Behandlungskosten bei der stationären Aufnahme. Die Befristungsdauer wird von der jeweiligen Diagnose abhängig gemacht. Hierzu werden Verweildauerkataloge benutzt, wie z. B. der Bremer Katalog. Hierbei wird einer Diagnose, welche mit dem ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten 10. Revision) verschlüsselt ist, einer Verweildauer gegenübergestellt, welche der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ermittelt hat. Bei der ICD I50.9 Herzinsuffizienz wird beispielsweise von den Krankenkassen für die Dauer von 12 Tagen die Behandlungskosten übernommen. Ist der Patient nun aber 20 Tage in der Klinik werden zum Teil sehr frustrane Diskussionen und Schriftwechsel mit den Sachbearbeitern der Krankenkassen geführt, welche normalerweise über keine medizinische Kenntnisse verfügen und sich an diese Kataloge „klammern“.

Dies geschieht in der Hoffnung, 2,7 Mrd. DM durch Abbau von Fehlbelegung einzusparen. Dies soll über einen Bettenabbau und einer Personalreduzierung in den Krankenhäusern realisiert werden.

1986 wurde durch Infratest von rund 460.000 Betten 85.000 als fehlbelegt klassifiziert. Mit Inkrafttreten des Beitragsentlastungsgesetzes zum 01.01.1997 ist ein pauschaler Budgetabzug von mindestens einem Prozent festgeschrieben.

 

Was ist nun unter Fehlbelegung zu verstehen?

 

 

 

Nach dem Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21.08.96 ist allein der aufnehmende Krankenhausarzt gesetzlich ermächtigt ist, zu Lasten der Krankenkasse über die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zu bestimmen. Danach ist kein Krankenhaus verpflichtet, sich auf eine zeitlich befristete erklärte Übernahme der Behandlungskosten mit der Konsequenz einzulassen, dass nach Befristungsende eine Verlängerung beantragt werden muss. Übrigens ist das Krankenhaus nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V auch nur verpflichtet, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung zu liefern, wenn die vom Krankenhaus vorgegebene Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenversicherung entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Sachleistung „Krankenhausbehandlung“ durch den Versicherten. Die Kostenübernahmeerklärung dokumentiert die vertraglichen Beziehungen für die Dauer der Anspruchsberechtigung des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse.

 

Eine systematische Befristung bei bestimmten Krankheitsbildern oder Diagnosen ist rechtlich unzulässig. Wird die Kostenübernahmeerklärung durch die Krankenkasse befristet, ist dieser konkrete Einzelfall durch die Krankenkasse zu begründen.

Da diese Rechtsauffassung von den Krankenkassen natürlich divergent gesehen wird, kommt es immer wieder zu schriftlichen Auseinandersetzungen. Zur Zeit wird diese Rechtsauffassung durch ein Sozialgericht überprüft.

 

Auf Grundlage der §§ 275ff. SGB V und § 17 a Absatz 2 KHG hat die Krankenkasse darüber zu befinden, ob eine Begutachtung „nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.“ Mit dem Rechtsbegriff wird deutlich gemacht, daß nicht jeder Einzelfall per se zur Nachprüfung gestellt werden kann, sondern ausschließlich der, der nach dem Beurteilungsspielraum der Krankenkasse als verdachtsauslösend anzusehen ist. Eingeschränkt und konkretisiert wird dieser Beurteilungsspielraum durch die Begriffe „Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit bzw. Krankheitsverlauf“. Hat die Krankenkasse im konkreten Einzelfall berechtigte Zweifel an der Notwendigkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung, ist die Krankenkasse gesetzlich verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

 

Da die §§ 275 ff. SGB V als Rechtfertigungsgrund einen Eingriff in die durch § 203 StGB geschützte ärztliche Schweigepflicht legitimieren, bedarf es einer Darlegung der die Überprüfung rechtfertigenden Verdachtsmomente gegenüber dem Krankenhaus. „Der von dem Auskunftsverlangende Betroffene muss anhand der Begründung des Prüfauftrages beurteilen können, ob die von den §§ 275ff. SGB V vorausgesetzten Tatbestandsmerkmale für den Dateneingriff erfüllt sind. Eine zum Beispiel bloß in einem Formblatt angekreuzte Variante, dass eine Einzelfallüberprüfung gemäß § 275 ff. SGB V vorgenommen werden solle, genügt diesen Anforderungen nicht.“ (Meister, J. 1998). Entsprechendes gilt für Verweise auf Verweildauerstatistiken.

 

Ärzte des MDK´s haben das Recht von Montag bis Freitag in der Zeit von 8 – 18 Uhr die Klinik aufzusuchen und im Beisein des leitenden Abteilungsarztes die Dokumentation zu sichten und den Patient zu untersuchen. Nach Erfahrung und mehrfacher Aufforderung durch den Autor, wird diese Möglichkeit durch den MDK nicht in Anspruch genommen. Über die Gründe kann nur spekuliert werden. Es wird vielmehr abgewartet bis die Krankenhausbehandlung beendet ist, dann wird der Entlassungsbericht angefordert, der eigentlich sehr verkürzt den Krankenhausaufenthalt darstellt und für den Hausarzt bestimmt ist, dann begutachtet z. B. ein Chirurg einen internistischen Fall.

Dieses Vorgehen sollte durch die betroffene Klinik kritisch hinterfragt und ggf. juristisch überprüft werden.

Bei Fehlbelegungsprüfungen wird unter anderem auch die Pflegedokumentation herangezogen.

 

Aus diesem Grund muss sich die Qualität der Pflegedokumentation ändern, d. h. sie muss einer Fehlbelegung standhalten. Es soll nicht so verstanden werden, dass es nun gilt „falsch“ zu dokumentieren, sondern vielmehr darum, die Pflegedokumentation vollständig, präzise und relevant zu führen und die Pflegekräfte hierzu zu motivieren. (Vgl. Ruffing, G. 1999)

Der eigentliche Zweck der Dokumentation ist die Pflege eines Patienten festzuhalten und für alle Beteiligten nachvollziehbar zu machen.

In der Realität dient sie oft als z.B. Liste von Aktivitäten und Rechtfertigung von Maßnahmen.

Grundsätzlich gilt es festzuhalten, dass pflegerische und medizinische Leistung nur als erbracht gilt, wenn sie dokumentiert ist. Fehlt diese Dokumentation der Leistung, gilt sie als nicht erbracht!

 

Im folgenden sollen problematische Dokumentationsfehler sowie die Schlussfolgerungen der Krankenkassen/MDK exemplarisch dargestellt werden:

 

Die Dokumentation zeigt Lücken im zeitlichen Ablauf, einzelne Tage fehlen. Insbesondere am Wochenende vor der Entlassung am Montag.

Nach Meinung der Krankenkasse hätte dann bereits am Freitag entlassen werden können, es fanden keine pflegerischen/ärztlichen Aktivitäten über das Wochenende statt.

 

Vermerke wie „Entlassung am .. „ , „Verlegung am ...“, „Reha am ...“ sollten nicht in der Dokumentation zu lesen sein, außer die Entlassungsplanung wird detailliert begründet. Es hätte dann bereits früher aus der stationären Krankenhausbehandlung entlassen werden können.

 

„Herr M. geht im Garten spazieren“. Hier liegt offensichtlich kein Grund mehr für eine stationäre Behandlung vor und ist oft auch nicht gemeint. Für die postoperative Phase würde folgendes treffender sein: „Herr M. führt ein Gehtraining im Garten durch“ oder „Testen der körperlichen Belastbarkeit unter Berücksichtigung der ATL“ (Vgl. Ruffing, G. 1999). Oder „ist mit Perfusor, Infusomat im Garten spazieren“.

In die gleiche Richtung zielen Vermerke wie: „Zur Visite nicht da“ oder „gut mobilisiert KG ab“.

 

„Pflegefall“, „häusliche Versorgung nicht gewährleistet“ oder „soziale Indikation“ sind ebenfalls als Fehlbelegung definiert. Nach Erfahrung des Autors sind diese Vokabeln bei Telefonaten mit Sachbearbeitern der Krankenkassen schon ausreichend, damit die weitere Kostenübernahme abgelehnt wird. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass Pflegekräfte wie Ärzte keine telefonische Auskünfte an Mitarbeitern der Krankenkasse/MDK geben sollen. Es sollte vielmehr eine zentrale Stelle definiert werden, wo solche Gespräche auflaufen. In unserem Fall ist ausschließlich das Pflege- und Medizincontrolling zuständig.

Den Krankenkassen ist durch die Landesverträge nach § 112 SGB V bekannt, dass sie solche Anfragen schriftlich an das Krankenhaus zu stellen haben. Der Arzt füllt in diesem Fall einen Kurzbericht aus. Der Inhalt und die Form sind je nach Bundesland vertraglich definiert. Die Krankenkassen benutzen oft eigene Formulare, deren Ausfüllen schon einem Gutachten gleicht. Diese sind kategorisch abzulehnen und statt dessen durch das Formular des Landesvertrages zu substituieren.

 

In der Pflegedokumentation sollte dargestellt werden, bei welchen Tätigkeiten der Patient Hilfe benötigt. Fortschritte wie Rückschritte sollten gewürdigt werden. Insbesondere sollten aufwendige Lagerungen (z. B. Lagerung nach Bobath) aufgezeigt werden.

 

Als problematisch ist u. a. die Zeit zwischen der Anmeldung und der Durchführung von Untersuchungen, Konsilen, Verlegung intern oder extern. Auch wie bereits dargestellt, Entlassungen am Montag und nicht ausreichende Leistungen am Wochenende. Problematisch sind auch Wartezeiten auf die OP, Intensivstation, Betreuungsverfahren oder Platz im Pflegeheim. Letzteres wird durch die A3/S1 Einstufung erkannt. Diese Einstufung lässt die Pflegefälle erkennen. Entsprechendes gilt für die Einstufung A1/S1. Hier wird unterstellt, dass keine Krankenhausbehandlung nötig ist. In diesem Fall ist die ärztliche Dokumentation gefordert zu begründen, warum der Patient nicht entlassen werden kann. Diese Begründung sollte täglich in der Dokumentation zu lesen sein.

Beurlaubungen sollten begründet werden, da sie insbesondere für Langzeitpatienten, aus therapeutischen Gründen nur ausgesprochen werden und sie unumgänglich notwendig oder den Behandlungserfolg zu fördern geeignet sind. Die Beurlaubung soll für höchstens vier fortlaufende Tage (einschließlich der Tage des Urlaubsantritts und der Rückkehr aus dem Urlaub) ausgesprochen werden. (Vgl. Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Rheinland-Pfalz). Diese Begründung ist selbstverständlich in der Dokumentation zu hinterlegen.

Die Krankenkasse ist sonst der Meinung, der Krankenhausaufenthalt ist zu verkürzen.

 

Weitere Auffälligkeiten, aufgrund eigener Erfahrungen, welche eine Überprüfung durch den MDK indizieren:

 

·        Kurzlieger bis 3 Tage, da hier potentiell ambulante Patienten vermutet werden

·        Intervall bis Tag der OP. Die AOK Hessen will die präoperative Phase zukünftig kritisch hinterfragen und durch die vorstationäre Phase substituieren. Nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen will sie diese Phase noch als stationären Aufenthalt anerkennen und vergüten. Dieser Tatbestand wird auch in die Pflegesatzverhandlungen eingebracht und Auswirkungen auf das Budget haben. Hier gilt es besonders gut zu dokumentieren und zu begründen, möchte man nicht finanzielle Einbusen verzeichnen. Verzögert sich der Tag der OP, ist dies zu Begründen. „OP wurde abgesagt, weil der Saal durch eine Notoperation belegt war.“

·        Wartezeiten auf Untersuchungen oder Befunde

·        Dauer bis Übergang in die Pflege nach SGB XI

·        Visitendokumentation weniger als 2x/Tag, aus diesem Grunde sollten auch Gespräche zwischen Pflegepersonal mit Patient oder Angehörigen in der Pflegedokumentation erwähnt werden.

·        Patienten jünger als 60 Jahre und weniger als 5 Tage stationär incl. OP. Diese Operation hätte, nach Meinung der Krankenkasse, auch ambulant durchgeführt werden können. In diesen Fall muss aus der Pflegedokumentation (Pflegeanamnese) ersichtlich sein, dass der Patient nicht pflegerisch optimal und in qualifizierter Weise zu Hause hätte versorgt werden können oder pflegerische Gründe eine ambulante Operation nicht zulassen (siehe hierzu Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren im Krankenhaus -).

·        Eine Liegezeit länger als 18 Tage indiziert fast immer eine Überprüfung. Hier ist insbesondere darauf hinzuarbeiten, dass der MDK die Klinik aufsucht und den Patienten vor Ort untersucht.

 

Welche formalen Anforderungen sollte die Pflegedokumentation in Verbindung mit einer Fehlbelegungsprüfung genügen?

Es muss erkennbar sein, dass sich am Pflegeprozess orientiert wird, ein Bezug auf die Pflegeplanung soll erkennbar sein. Der Pflegebericht sollte die durchgeführte Pflege bewerten und positive wie negative Veränderungen am Patienten aufzeigen. Auch die Compliance des Patienten sollte aufgezeigt werden, z. B. „trotz mehrfacher Ermahnung raucht Patient weiter“, „Patient hält sich nicht an die Anordnungen“.

Der Verlauf sollte lückenlos sein, d. h. der Pflegebericht soll kontinuierlich sein. Die pflegerische und ärztliche Dokumentation darf sich nicht widersprechen. Der Pflegebericht soll nicht auf eine Liste von Aktivitäten degradiert werden. Auch sollten hier nicht Pflegemaßnahmen gerechtfertigt werden oder der Pflegebericht als ein Träger von Anweisungen von einer Pflegekraft zur nächsten verstanden werden. Fehleintragungen dürfen nicht mit Tipp-Ex oder durch Überkleben unleserlich gemacht werden. Korrekturen müssen so vorgenommen werden, dass das Original noch leserlich bleibt. Es darf nicht mit Bleistift geschrieben werden sondern mit dokumentenechter Tinte. Die Pflegedokumentation muss leserlich, verständlich und mit Datumsangabe versehen und von der Pflegekraft unterschrieben sein. Namenskürzel sowie Abkürzungen für Begriffe oder Tätigkeiten sind bei der Pflegedirektion zu hinterlegen. Der Pflegebericht soll Wertneutral und übersichtlich sein. Nicht „Patient geht es gut“ sondern „Patient äußert ihm geht es gut“.

Auch sollte eine einheitliche Sprache für Pflegediagnosen gefunden werden (Vgl. Ruffing, G. 1999)

 

Um einer negativen Fehlbelegungsprüfung entgegenzutreten, sollten folgende Handlungsstrategien diskutiert werden.

 

·        Es sollten Pflegestandards für die einzelnen Krankheitsbilder erstellt werden. Besser noch sog. Critical Pathways. Critical Pathways legen bei einer bestimmten Diagnose oder Behandlung die optimale Vorgehensweise bezüglich der Schlüsselinterventionen für alle Disziplinen fest, um die angestrebten Resultate beim Patienten zu erzielen. Es ist ein Plan, welcher die spezifischen Ereignisse festlegt, die an den einzelnen Tagen des stationären Aufenthalts des Patienten eintreten sollen. (Vgl. Müller, Th. 1998)

·        Täglich sollte eine Dokumentation der Notwendigkeit der stationären Versorgung vorgenommen werden.

·        Die Pflegekräfte sollten bei A1/S1 und A3/S1 agieren, dann ist eine besonders gute ärztliche Dokumentation nötig. Da die P-PR ausgesetzt wurde, sollte überprüft werden, ob die Einstufung in der Dokumentation vorgenommen wird. Der MDK benutzt die P-PR-Einstufung als Indikator für die Aktivitäten während der Krankenhausbehandlung. Die P-PR wird somit über ihren eigentlichen Zweck der Personalsteuerung hinaus zur Ermittlung von Fehlbelegung missbraucht. Vielmehr sollte die Einstufung außerhalb der Patienendokumentation geführt und dem MDK nicht zugänglich gemacht werden.

·        Die Pflegekräfte sollen darauf achten, dass elektive Eingriffe, Diagnostik oder Therapie nicht verschoben werden. Sonst  wird dies als Indikator für eine schlechte Organisation gewertet.

·        Wartezeiten auf eine Anschlußheilbehandlung (AHB) oder einen Pflegeplatz sollen vermieden werden. Der Sozialdienst oder die Brückenpflege sollte frühzeitig durch den Pflegedienst eingeschaltet werden.

·        Besonders die Dokumentation im Nachtdienst, an Wochenenden und Feiertagen muss überprüft werden.

·        Die Pflegedokumentation sollte durch Stichproben oder in Verbindung mit einer Pflegevisite regelmäßig überprüft werden.

 

Der Inhalt und die Form der Pflegedokumentation wird sich aufgrund der Fehlbelegungsprüfungen verändern müssen. Pflegerische wie ärztliche Dokumentation entscheiden zukünftig, ob die Verweildauer des Patienten gerechtfertigt war und dadurch die Krankenhauskosten durch die Krankenkasse vollständig übernommen werden.

Wir werden nicht an den Taten, sondern an den Daten gemessen!

 

 

 

Literatur

 

Meister, Jörg: Reichweite und Grenzen der Eingriffsbefugnisse des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen gemäß §§ 275 ff. SGB V und § 17 a Absatz 2 KHG. In: Das Krankenhaus 7/98, S. 361 ff.

 

Müller, Th.: Case Management und Critical Pathway“ In: Die Schwester-Der Pfleger 6/98

 

Ruffing, Gernot: Die Auswirkungen von Fehlbelegungsprüfungen durch den MDK auf die Pflegedokumentation. In: Das Krankenhaus 7/99, S. 463 ff.