Lang, F., Müller, H.

Kostenanalysen in der Wundbehandlung

Es gibt keinen medizinischen Bereich mehr, der nicht unter dem Druck des GSG dazu gezwungen wäre, Kosten zu analysieren und das Kostenmanagement an den knapper werdenden finanziellen Ressourcen zu orientieren. So besteht auch für den Bereich der Wundbehandlung zunehmend die Notwendigkeit, mit Hilfe sachgemäß durchgeführter Kostenanalysen den Einsatz an Leistung und Material zu evaluieren, um ohne Qualitätseinbußen zu Kostenreduktionen zu kommen und Einsparpotentiale aufzuzeigen.


EBENEN DER KOSTENERFASSUNG

Aufgrund der komplexen Vorgänge der Wundheilung und Wundbehandlung ist es jedoch nicht einfach, eine Kostenerfassung durchzuführen, die den Grundanforderungen an Genauigkeit, Realitätstreue, Objektivität und Vollständigkeit gerecht werden will. Als hilfreich kann sich dabei eine Strukturierung der Kostenkomponenten in drei Ebenen erweisen.

Die erste Ebene

Eine erste Ebene stellt die Kosten exakt definierter Einzelmaßnahmen dar. Die Maßnahmen umfassen hierbei zunächst einmal alle medizinischen und pflegerischen Tätigkeiten für die lokale Wundbehandlung, wie z. B. eine chirurgische Nekrosenabtragung oder den Verbandwechsel bei einer spezifischen Wunde mit bestimmten Verbandmaterialien.

Wundheilung ist jedoch nicht nur ein lokal ablaufendes und lokal zu behandelndes Ereignis, sondern bedarf je nach Art und Genese der Wunde umfassender Therapiekonzepte mit z. B. ausgedehnter operativer Versorgung, Beeinflussung systemischer Grunderkrankungen oder auch Rehabilitationsbemühungen und psychosozialer Betreuung von Patienten. Daraus ergeben sich eine Reihe weiterer Behandlungs- und Pflegemaßnahmen, die ebenfalls aus Kostensicht einzeln zu bewerten sind.

Die Erfassung der Kosten von Einzelmaßnahmen hat den Vorteil, daß sie überschaubar und mit relativ geringem Arbeitsaufwand durchzuführen ist. Gleichzeitig ist sie natürlich unabdingbare Voraussetzung für eine Kostenanalyse auf höheren Ebenen.

Die zweite Ebene

Dementsprechend werden auf der zweiten Ebene durch Zusammenstellung der Kosten für die Einzelmaßnahmen fallbezogen die Kosten für die gesamte Therapie ermittelt. Für das Beispiel einer Hauttumorexzision könnte eine Zusammenstellung folgendermaßen aussehen: Kosten für Operationsvorbereitung und Exzision, Kosten für die Wundkonditionierung mit synthetischen Hautersatzmaterialien bei täglichem Verbandwechsel für eine bestimmte Zeit, Kosten für Medikamente, Kosten für Deckung durch Transplantation, Kosten für Verbandbehandlung der Spender- und Empfängerstelle bis zum Einheilen des Transplantates sowie die Kosten für den stationären Aufenthalt während der gesamten Behandlungszeit.

Die dritte Ebene

Die dritte Ebene schließlich stellt den umfassendsten Blickwinkel dar und beinhaltet über die eigentliche Behandlung hinaus auch die Kosten, die für das ökonomische, soziale und ökologische Gesamtsystem entstehen. Das sind z. B. Ausfallzeiten am Arbeitsplatz, Belastungen der Familie durch die Krankheit oder etwaige Umweltbelastungen, die nicht in einer Nutzenbilanz aufgefangen werden können.

Eine Erfassung der Kostenkomponenten dieser Ebene ist zweifellos äußerst diffizil und mit erheblichem Aufwand verbunden, so daß ihre Einbeziehung in die praktischen, zweckorientierten Erhebungen im institutionellen und ambulanten Medizinbereich kaum in Frage kommt. Aus volkswirtschaftlicher Sicht kann jedoch durch die steigende Zahl chronischer Wunden aufgrund der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung eine derartige Gesamtanalyse durchaus bereits in naher Zukunft erforderlich werden.

Ebenen der Kostenbetrachtung im Überblick


    
Ebene Erfaßbarkeit Genauigkeit Einfluß nicht quantifizierbarer Größen Informationsgehalt
1 Einzelmaßnahme leicht hoch gering gering
2 Gesamtbehandlung mittel mittel hoch mittel
3 Gesamtsystem schwierig gering hoch hoch


EINFLUSSGRÖSSEN AUF DIE KOSTEN DER WUNDBEHANDLUNG

Neben einer praxisgerechten Kostenstrukturierung zur leichteren Erfassung interessiert im Rahmen einer sachgemäßen Kostenanalyse aber noch ein weiterer Aspekt: In welchem Maße beeinflussen diverse, vor allem nicht quantifizierbare Faktoren die Kosten? Denn immerhin sind nicht quantifizierbare Faktoren, wie z. B. das Können des behandelnden Arztes und des Pflegepersonals, für ein qualitativ gutes Wundheilungsergebnis in möglichst kurzer Zeit von überragender Bedeutung.

Zur Verdeutlichung der hieraus entstehenden Problematik sollen deshalb nachfolgend wichtige Einflußgrößen auf die Kosten der Wundbehandlung erläutert und zur Diskussion gestellt werden.

Das "Know-how" der Wundbehandlung

Die medizinischen und pflegerischen Leistungen im Rahmen der Wundbehandlung werden von Menschen erbracht, deren Wissen über die komplexen Vorgänge der Wundheilung und die Möglichkeiten einer modernen Wundbehandlung unter Einsatz adäquater Präparate und Verbandstoffe maßgeblich über die Qualität und den Erfolg der Behandlung entscheidet. Als "erfolgreich" läßt sich eine Behandlung bewerten, wenn eine Wunde in der nach den spezifischen Wundgegebenheiten kürzest möglichen Zeit zur Abheilung kommt. Eine kurze Heilungs- und Behandlungsdauer wird zumeist aber auch am kostengünstigsten sein.

Ein gleichermaßen qualitäts- wie kostenorientiertes Wundmanagement bedeutet deshalb zuallererst, althergebrachte und eingespielte Handlungsweisen auf ihren Nutzen und ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen. Gerade in der Wundbehandlung, die nicht den "High-Tech-Anreiz" einer Apparatemedizin hat, halten sich hartnäckig Methoden, die nachweisbar aufgrund vieler neuer Erkenntnisse zur Physiologie und Biochemie der Wundheilung mehr schaden als nützen. Teilweise kann sogar von iatrogen bedingten Wundheilungsstörungen gesprochen werden, die Heilungsvorgänge unter Verursachung hoher Kosten erheblich verzögern.

Der Patient

Das lokale Wundheilungsgeschehen steht in vielfältigen, engen Wechselbeziehungen zum betroffenen Gesamtorganismus. Der Heilungsverlauf wird beeinflußt durch die allgemeine körperliche Verfassung des Patienten, seinen Immunstatus und das Vorliegen von Grunderkrankungen wie Stoffwechsel- oder Infektionskrankheiten. Wundbehandlung und Wundversorgung lassen sich somit selbst bei Wunden gleicher Genese niemals schematisieren und werden auch Kosten in unterschiedlicher Höhe verursachen. Eine sachgemäß durchgeführte Kostenanalyse kann jedoch durchaus realistische Aussagen über eine Kostenbewertung unterschiedlicher Behandlungsmethoden bei "ähnlichen" Wunden ermöglichen.

Wundart und Wundgenese

Des weiteren ist der zu erbringende Kostenaufwand naturgemäß abhängig von der Art der Wunde und ihrer Entstehung, wobei sich die Kosten einmal mehr durch die Qualität der Behandlung beeinflussen lassen.

Primär heilende Wunden bieten im allgemeinen die wenigsten Schwierigkeiten. Ihre Versorgung besteht darin, die Wunde vor der Einwirkung äußerer Noxen zu schützen. Bei Ausbleiben postoperativer Komplikationen ist zumeist nur eine einmalige Verbandversorgung mit überschaubaren Kosten erforderlich.

Akute, traumatisch bedingte Defekte in ihren unterschiedlichsten Ausprägungen stellen dagegen bereits eine erhebliche Herausforderung an das Wundmanagement dar. Für die Kosten ist entscheidend, inwieweit es gelingt, ein optimales Behandlungskonzept mit der geringsten Zahl an operativen Eingriffen, der geringsten Infektrate sowie der kürzesten Behandlungs- und Rehabilitationsdauer zu entwickeln.

Ähnliches gilt für die Behandlungskosten bei chronischen Problemwunden wie Dekubitus, diabetische, venöse und arterielle Ulzerationen usw., die ebenfalls nur durch optimierte Therapiekonzepte einzugrenzen sind. Hierzu gehören bei chronischen Wunden vor allem auch die Maßnahmen zur Behandlung der Grunderkrankungen, die die Ulzerationen auslösen. Der zumeist langwierige, Geduld und Disziplin erfordernde Heilungsprozeß chronischer Wunden bringt es jedoch mit sich, daß in der Praxis eher Polypragmasie bei der Behandlung vorherrscht, die die Heilungsdauer oft zusätzlich verlängert und Kosten verursacht.

Der Wundverband

Bei sekundär heilenden Wunden mit Ausbildung von Granulationsgewebe zur Defektauffüllung wird der Wundverband über seine Schutzfunktionen hinaus zu einer der wichtigsten therapeutischen Maßnahmen. Mit dem Verband kann stimulierend und regulierend in alle Phasen der Wundheilung eingegriffen werden.

Voraussetzung dazu ist jedoch eine phasengerechte, dem Wundzustand entsprechende Anwendung von Verbandstoffen, die über die jeweils erforderlichen physikalischen Wirkungsprinzipien verfügen. Das kann praktisch bedeuten, daß z. B. in der Reinigungsphase eine andere Art der Wundauflage eingesetzt werden muß als in der Granulations- oder der Epithelisierungsphase.

Für die phasengerechte Wundbehandlung stehen heute eine Reihe interaktiv wirkender Wundauflagen wie beispielsweise Calciumalginate, Hydrokolloide oder Hydrogele zur Verfügung, die bei sachgemäßer Anwendung vielfach zu einer deutlich verkürzten Wundheilungsdauer führen und damit entscheidend zur Kostensenkung beitragen können.

Aufgrund ihrer besonderen Saugeigenschaften und ihrer atraumatischen Qualitäten ist mit interaktiven Wundauflagen zudem oftmals eine Reduzierung der Verbandwechselhäufigkeit möglich. Eine geringere Verbandwechselfrequenz bedeutet aber nicht nur eine Risikominimierung für die Wundheilung, sie spart auch wertvolle Pflegezeit.

Nicht geeignete oder falsch angewandte Wundauflagen können den Heilungsprozeß dagegen empfindlich stören, die Heilung verzögern und so erneut Kosten verursachen. Ein typisches Beispiel für eine falsche Verbandversorgung ist die Anwendung verklebender Wundauflagen in der Granulationsphase der Wunde. Beim Verbandwechsel wird Granulationsgewebe und junges Epithel mitabgerissen, die Wunde wird in ihrem Heilungsprozeß zurückgeworfen.


MODELL ZUR KOSTENERFASSUNG

Das hier vorgestellte Modelll zur Kostenerfassung bei der Wundbehandlung basiert auf der Zerlegung des gesamten Behandlungsverlaufes in exakt definierte Einzelmaßnahmen. So kann beispielsweise im Rahmen der Verbandbehandlung eine Einzelmaßnahme "Verbandwechsel mit Mullkompressen bei einer nicht-infizierten Wunde mittlerer Größe" definiert werden, die für das Modell benutzt wurde. Eine Anwendung bzw. Übertragung des Schemas der Kostenerfassung auf andere Einzelmaßnahmen der Behandlung, wie z. B. chirurgisches Débridement, systemische Antibiotikatherapie usw., ist jedoch jederzeit möglich.

Erfassung der Kosten pro Einzelmassnahme

Beispiel: Verbandwechsel mit Mullkompressen (Wunde mittlerer Größe)
MATERIALKOSTEN eingesetztes Produkt/ Personal Einheit Preis pro Einheit benötigte Menge Kosten*
Desinfektionsmittel Hand Frekasept 380ml ml 0,02 5 0,10
Mundschutz Valamask Stück 0,20 1 0,20
Schürze -** Stück


Abdeckung Bett Molinea Krankenunterlage 40x60 Stück 0,35 1 0,35
Abdeckung Wundumgebung Folioplast steril Stück 1,45 2 2,90
Folienhandschuhe Peha-fol Paar 0,20 2 0,40
Pinzette Peha Einmalpinzette Stück 0,61 1 0,61
Wunddesinfektionsmittel Frekaderm Sprühflasche 240 ml ml 0,03 6 0,18
Tupfer zum Reinigen Pagasling Gr. 2 Stück 0,40 3 1,20


Stück


Spritzen zur Spühlung Einmalspritze 20 ml Stück 0,21 1 0,21
Lösung zum Spülen Ringerlösung l 2,66 0,25 0,67
Wundauflagen(n) ES-Kompresse 10x10 Stück 0,57 2 1,14


Stück




Stück


Verbandfixierung Peha-haft 6cm breit m 1,00 0,90 0,90


m




m


Abwurfbeutel Peha Abwurfbeutel Stück 0,34 2 0,68
Sonstiges












Summe Materialkosten

9,54






PERSONALKOSTEN




Patient vorbereiten Schwester/ Pfleger min 0,55 10 5,50
Material vorbereiten Schwester/ Pfleger min 0,55 10 5,50
Verbandwechsel Schwester/ Pfleger min 0,55 15 8,25
Entsorgung Pflegehilfskraft min 0,38 5 1,90
Sonstige Tätigkeiten












Summe Personalkosten

21,15


GESAMTKOSTEN EINZELMASSNAHME

30,69

Gesamtkosten für Einzelmassnahmen - Weitere Beispiele

Analog zum Berechnungsschema oben ergeben sich beim Verbandwechsel auf ähnlichen Wunden bei der Verwendung unterschiedlicher Verbandstoffe folgende durchschnittliche Kosten in DM:

VERBANDWECHSEL MIT PERSONALKOSTEN MATERIALKOSTEN GESAMTKOSTEN
Weichschaumkompressen
(1 x SYSpur-derm 7,5 x 10 cm)
21,15 19,43 40,58
Calciumalginat-Kompressen
(2 x Sorbalgon 10 x 10 cm)
21,15 24,29 45,44
Hydrokolloide
(1 x Hydrocoll 10 x 10 cm)
21,15 21,78 42,93
Hydrogele
(1 x Hydrosorb 10 x 10 cm)
21,15 25,48 46,63
Salbenkompressen
(1 x Branolind 7,5 x 10 cm)
21,15 11,72 32,87
Saugkompresse
(1 x Zetuvit 10 x 10 cm)
21,15 8,75 29,90

Erfassung der Materialkosten

Für jede der definierten Einzelmaßnahmen wird eine Liste angefertigt, die alle benötigten Materialarten, die Namen und Größen der verwendeten Produkte, die Verrechnungseinheit, den Preis pro Einheit sowie die verbrauchte Menge aufführt. Werden also z. B. beim oben genannten Verbandwechsel mit Mullkompressen 10 ES-Kompressen zum Stückpreis von DM 0,57 verwendet, so sind diese Daten in der Zeile "Wundauflagen” des Übersichtsblattes einzutragen. In die letzte Spalte werden dann die Kosten pro Materialart eingetragen.

Um eine vollständige Erfassung aller benötigten Materialien zu gewährleisten, werden sie in der zeitlichen Reihenfolge ihres Einsatzes aufgelistet. Werden in der Praxis andere bzw. weitere Materialien benötigt, so sind dafür Leerzeilen am Ende der Materialliste vorgesehen. Eine Anpassung des Modells an individuelle Gegebenheiten im Krankenhaus oder in der ärztlichen Praxis ist damit jederzeit gewährleistet.

Werden die Kosten für mehrere Einzelmaßnahmen ermittelt, empfiehlt es sich, zuvor eine Liste mit allen Materialien aufzustellen, die zumindest in einer Maßnahme eingesetzt werden. Diese "Stammdaten” enthalten die Produkte in allen verwendeten Größen, die Verrechnungseinheit (also z. B. 1 Stück) und den Preis pro Verrechnungseinheit. Für die Ermittlung der Kosten pro Einzelmaßnahme können dann die Stückkosten aus der Stammdatenliste übernommen werden.

Für die Stückkostenermittlung von Mehrwegprodukten ist eine Vorabrechnung notwendig. So kann z. B. bei einer im Haus steriliserten Pinzette im Gegensatz zu einer Einmalpinzette nicht bei jedem Einsatz der volle Einkaufspreis angesetzt werden. Hier ist vielmehr auf Basis des Anschaffungspreises, der Nutzungsdauer und der Kosten für die Aufbereitung (Reinigung und Sterilisation) ein Verrechnungspreis für eine Verwendung zu ermitteln. Für eine Pinzette könnte die Rechnung wie folgt aussehen: Die Metallpinzette wurde für DM 4,- angeschafft und kann ca. 100 mal verwendet werden. Eine Sterilisator-Ladung mit 200 Pinzetten kostet z. B. DM 50,-, die Sterilisation einer Pinzette also 25 Pf. Zusammen mit den auf die Nutzungen verteilten Anschaffungskosten ergeben sich pro Verwendung also Kosten von 29 Pf. Dieser Wert ist in die Stammdatenliste einzutragen.

Erfassung der Personalkosten

Neben den Materialkosten sind aber auch die Personalkosten für die Einzelmaßnahmen zu erfassen. Hierbei ist es sinnvoll, die Kosten pro Minute für die verschiedenen Personalgruppen wie Schwestern / Pfleger und Hilfskräfte getrennt zu ermitteln. Basis der Berechnung sind die jährlichen Gesamtkosten für den Mitarbeiter, also die Lohnkosten sowie die Lohnnebenkosten, wie Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Diese Gesamtkosten werden anschließend auf die pro Jahr geleisteten Stunden umgelegt. Hierbei sind die tarif- oder arbeitsvertraglich festgelegten Wochenarbeitszeiten, Feiertage, Urlaub und eine durchschnittliche Zahl an Krankheitstagen zu berücksichtigen. Für eine exakte Kostenerfassung scheint es sinnvoll, die Stundenkosten noch einmal durch 60 zu dividieren, um einen Verrechnungssatz pro Arbeitsminute zu erhalten.

In der Liste für die Einzelmaßnahmenkosten wird in der zweiten Spalte neben der jeweiligen Tätigkeit die Personalgruppe eingetragen, z. B. Schwester / Pfleger oder Pflegehilfskraft. In den Spalten 4 und 5 sind dann der Verrechnungsatz pro Minute und die Dauer der Tätigkeit in Minuten einzutragen, Spalte 6 beinhaltet die Kosten pro Tätigkeit als Produkt von Minutensatz und aufgewendeter Zeit.

Analog zum Materialeinsatz werden auch die Tätigkeiten beim Verbandwechsel in chronologischer Reihenfolge aufgeführt und gegebenenfalls individuell ergänzt.

Zusammenstellung der Gesamtkosten

Ein letzter Schritt ist dann die Addition aller Kosten für die Einzelmaßnahme. Diese Maßnahmenkosten sind anschließend die Grundlage für die Ermittlung der gesamten Kosten der Verbandbehandlung. Eine solche Aufstellung ist in der Tabelle 4 beispielhaft dargestellt.

Gesamtkosten für die Verbandbehandlung bei zwei Patienten

PATIENT A: Dekubitus im Sakralbereich, Grad III, Grösse 5 cm Durchmesser

Datum Maßnahme Verbandwechsel
pro Tag
Personal Hilfsmaterial Wundauflage* Gesamt
15.10. Verbandwechsel ES-Kompresse 3 63,45 22,11 6,09 91,65
16.10. Verbandwechsel ES-Kompresse 3 63,45 22,11 6,09 91,65
17.10. Verbandwechsel ES-Kompresse 3 63,45 22,11 6,09 91,65
18.10. Verbandwechsel ES-Kompresse 2 42,30 14,74 4,06 61,10
... ... ... ... ... ... ...
10.11. Verbandwechsel ES-Kompresse 2 42,30 14,74 4,06 61,10







27 Tage

1205,55
(69%)
420,09
(24%)
115,71
(7%)
1741,35
(100%)

PATIENT B: Dekubitus im Sakralbereich, Grad III, Grösse 5 cm Durchmesser

Datum Maß Verbandwechsel
pro Tag
Personal Hilfsmaterial Wundauflage* Gesamt
15.10. Verbandwechsel Sorbalgon 2 42,30 14,74 33,84 90,88
... ... ... ... ... ... ...
18.10. Verbandwechsel Sorbalgon 2 42,30 14,74 33,84 90,88
19.10. Verbandwechsel Sorbalgon 1 21,15 7,37 16,92 45,44
... ... ... ... ... ... ...
25.10. Verbandwechsel Sorbalgon 1 21,15 7,37 16,92 45,44
26.10. Verbandwechsel Hydrosorb 1 21,15 7,37 18,11 46,63
28.10. Verbandwechsel Hydrosorb 1 21,15 7,37 18,11 46,63
30.10. Verbandwechsel Hydrosorb 1 21,15 7,37 18,11 46,63
1.11. Verbandwechsel Hydrosorb 1 21,15 7,37 18,11 46,63







18 Tage

401,85
(46%)
140,03
(16%)
326,24
(38%)
868,12
(100%)


*Kosten der Wundauflage einschlielich der notwendingen Fixierung.

Diese Aufstellung kann zu verschiedenen Zwecken genutzt werden. Zum einen können die Gesamtkosten rückblickend mit den Erlösen für die Behandlung des Patienten verglichen werden. Dieser Kosten-Erlös-Vergleich ist ein wichtiges Kontroll- und Steuerungsinstrument für das Management in Krankenhaus und Praxis.

Eine weitere Auswertungsmöglichkeit besteht im Vergleich zwischen verschiedenen Behandlungsverläufen und -techniken. Trotz der sehr individuellen Prozesse bei der Wundbehandlung, die von Patient zu Patient immer differieren werden, können doch erste Aussagen über die Kosten unterschiedlicher Behandlungsstrategien bei ähnlichen Wunden gemacht werden. Die Tabelle oben zeigt anhand eines fiktiven Beispieles die Kosten für eine Verbandbehandlung bei ähnlichen Dekubiti im Sakralbereich auf: Patient A wurde ausschließlich mit Mullkompressen behandelt, Patient B dagegen zunächst mit Sorbalgon und anschließend mit Hydrosorb. Die gesamten Kosten der Verbandbehandlung bis zum Abheilen des Dekubitus (27 Tage bei A, 18 Tage bei B) sind bei der Anwendung von Sorbalgon und Hydrosorb um 50% niedriger als bei der konventionellen Behandlung mit Mullkompressen.

Trotz der höheren Materialpreise für Calciumalginate und Hydrogele ist die gesamte Verbandbehandlung also deutlich günstiger. Denn der Einsatz moderner Verbandstoffe ermöglicht zum einen die Verkürzung der Behandlungsdauer und zum anderen eine entscheidende Reduzierung der Zahl der notwendigen Verbandwechsel pro Tag.

Die Einsparung wird nachvollziehbar, berücksichtigt man die Tatsache, daß allein die Personalkosten ca. 45-70% und die Kosten für Hilfsmittel wie Desinfektionsmittel, Abdeckung etc. weitere 15-25% der Kosten für einen Verbandwechsel darstellen. Der Mehraufwand für fortschrittliche Verbandstoffe wird durch die verminderte Zahl von Personaleinsätzen und den geringeren Verbrauch an Hilfsmitteln mehr als kompensiert.

Abschließend ist jedoch noch einmal festzuhalten, daß sich die Kosten für eine Gesamttherapie aus den Kosten vieler Einzelmaßnahmen zusammensetzen, und nur eine möglichst komplette Erfassung auch ein realistisches Bild ergibt, was die Wundbehandlung wirklich kostet. Gleichzeitig kann eine solche Erfassung zur Überprüfung der Qualität der Wundbehandlung beitragen, weil damit Arbeitsabläufe im Detail sichtbar und bewertbar werden.