DRG und die Konsequenzen für die Pflege

von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller

Nach § 17 b Krankenhausgesetz (KHG) ist bis zum 01.01.2003 ein, für alle medizinischen Fachbereiche geltendes, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem für die voll- und teilstationären Krankenhausleistungen, auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups – DRGs, einzuführen. Dies bedeutet, dass erstmals auch die konservativen Disziplinen, wie z. B. die Innere Medizin mit "Fallpauschalen" konfrontiert werden.

Die Selbstverwaltung auf der Bundesebene, das sind die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), wird beauftragt, das neue Vergütungssystem zu vereinbaren. Ausgenommen ist nur der Bereich Psychiatrie. Diese Selbstverwaltung soll bereits bis zum 30.06.2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen sowie die Grundzüge zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene vereinbaren.

Bis zum 31.12.2001 sind die einzelnen Fallgruppen (Entgelte) des Entgeltkataloges und deren bundesweit gültigen Bewertungsrelationen (Punktzahlen) zu vereinbaren. Das Jahr 2002 verbleibt den Krankenhäusern für die Einführung und Erprobung der organisatorischen und EDV-technischen Lösungen, für den Nachweis ihres Leistungsspektrums (Art und Anzahl) in der Systematik des neuen Vergütungssystems. 2003 soll dann erstmals das Erlösbudget „budgetneutral“ verhandelt werden.

Ob dieser enge Zeitraum eingehalten wird, bleibt abzuwarten.

Ein DRG beschreibt einen stationären Patientenfall und summiert allen Ressourcenverbrauch vom Eintritt ins das Krankenhaus bis zum Verlassen der Institution. Die DRGs sind ein vollständiges, leistungsgewichtetes Fallgruppensystem (synonym Patientenklassifikationssystem) basierend auf Diagnosen und durchgeführten Operationen.

DRGs bilden ein Fallgruppensystem

Das alle stationären Krankenhausfälle in medizinisch sinnvolle und nach ökonomischen Aufwand vergleichbare DRG-Gruppe einteilt, d. h. eine leistungsgerechte Darstellung aller Krankenhausfälle
Das die Bewertung der erbrachten Krankenhausleistung in Verbindung bringt mit der Art der Behandlung
Das komplexe Fälle mit höherem Aufwand ein höheres Entgelt zuordnet, d.h. das schwere Krankenhausfälle berücksichtigt werden
Das die Behandlung des Patienten im Krankenhaus insgesamt betrachtet und jeweils einer DRG eindeutig zuordnet.

Die Kriterien für die Fallgruppenbildung einer DRG bilden die

Hauptdiagnose
Nebendiagnosen
Operationen/bei Entbindungen Geburtsgewicht der Säuglinge/Beatmungsstunden auf Intensivstation
Entlassungsart (nach Hause, verstorben, verlegt)
Evtl. Alter/Geschlecht
Verweildauer

Folgende Problembereiche der Eingruppierung werden erwartet bei

Ø Langzeit- und chronisch Kranken

Ø Patienten in der Psychiatrie

Ø Patienten in der Geriatrie

Ø Patienten in der Frührehabilitation

Ø Ambulanten Operieren

Dies System der DRGs soll nun die bekannten Fallpauschalen, Sonderentgelte, Abteilungspflegesätze und den Basispflegesatz komplett ablösen. In deutschen Krankenhäusern werden schätzungsweise 15 bis 25 Prozent der erbrachten Leistungen mit Fallpauschalen und Sonderentgelten abgebildet.

Ab 2003 werden nun alle Leistungen der operativen wie konservativen medizinischen Disziplinen über die DRGs abgerechnet.

DRG-Systeme

Stammbaum DRG

Die Entwicklung der DRGs begann 1967 in der Yale-Universität (USA) mit der Bildung von Fallgruppen (Yale DRG) zur Erfassung stationärer Patienten und zur Unterstützung der Qualitätssicherung und als Instrument zur Produktdefinition von Krankenhäusern. Die Vorgabe bei der Entwicklung war:

Orientierung an routinemäßig dokumentierten Informationen
Überschaubarkeit der Anzahl der Fallgruppen
Erfassung aller stationärer Krankenhausfälle
Kostenhomogenität der einzelnen Gruppen
Medizinische Homogenität der einzelnen Gruppen

Diese DRGs stellten das erste Instrument dar, um den Case-Mix eines Krankenhauses zu operationalisieren. Diese Fallgruppen wurden weiterentwickelt und ab dem Jahr 1983 erstmals von der Health Care Financing Administration (HCFA) zur Kategorisierung der Medicare-Versicherten in der USA eingesetzt. Bei Medicare handelt es sich um staatliche Versicherungsprogramme für Menschen ab 65 Jahre und Behindertete. Diese HCFA-DRGs umfassen im Jahr 1999 499 Fallgruppen. Die Zuteilung einer DRG erfolgt ausgehend von der Hauptdiagnose, welche in der Eingruppierung in einer MDC (Major Diagnostic Categories) mündet. Anschließend wird zwischen operativen und konservativen Leistungen differenziert. Die Zuweisung zu den operativen Basis-DRGs erfolgt auf Basis des Haupteingriffs, zu den konservativen Basis-DRGs aufgrund der Hauptdiagnose.

HCFA-DRG

Die HCFA-DRGs haben auch einen Ansatz zur Berücksichtigung eines Schweregrades verfolgt. Es wird hierbei kontrolliert, ob sogenannte Comorbidity and Complications (CC, Komplikationen und Komorbiditäten) vorliegen. Diese Komplikationen und Komorbiditäten werden über eine Nebendiagnose erfaßt und führt bei manchen DRGs in einer Unterteilung in "mit CC" und "ohne CC". Dieser Ansatz bezieht sich ausschließlich auf den Ressourcenverbrauch und somit nicht auf die medizinische Einschätzung des Schweregrades. Bemerkenswert ist, daß die entsprechende DRG bei Aufnahme des Patienten festgelegt werden muß (Prospective Operating Payments). Im Staat New York (USA) wurde im Jahr 1987 entschieden, ein DRG-System zu implementieren, welches sich über den Medicare-Bereich hinaus auf alle stationären Patienten erstreckt.

Im Auftrag der HCFA entwickelte das Unternehmen 3 M-HIS 1994 ein Testsystem mit dem Namen SR-DRG. Dieses System hatte den Zweck, eine zusätzliche Verfeinerung des HCFA-DRG-Systems zur weiteren Annäherung an das AP-DRG-System (bei verbessertem Konstruktionsansatz) zur Verfügung zu stellen.

"SR-DRG steht für «Severity-Refined Diagnosis Related Groups». Es hatte zum Ziel, das die zwei CC-Stufen des HCFA-DRG-Systems um eine dritte Stufe mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen («MCC's») zu erweitern. Die MCC's sind auf der Ebene der einzelnen DRG angesiedelt worden (und nicht - wie im AP-DRG-System – auf der Ebene der Hauptkategorien). Den Basis-SR-DRG's wurden je nach Bedarf CC's und MCC's zugeteilt oder nicht. Damit konnte die Zahl der Gruppen begrenzt werden. Es gibt 652 SR-DRG's, also etwa gleichviel Behandlungsfallgruppen wie im AP-DRG-System." (Fischer, 2000)

Das Unternehmen 3M-HIS entwickelte die HCFA-DRGs zu den All-Patient-DRGs (AP-DRGs) weiter und verfügt somit über die Lizenzrechte. Neben der Ausweitung der DRGs auf alle stationären Fälle wurden die DRGs unter der Berücksichtigung von Komorbiditäten (Nebendiagnosen) und Komplikationen (Comorbidity and Complications, CC) weiterentwickelt.

Die Änderungen in den AP-DRGs gegenüber den HCFA-DRGS umfassen insbesondere

den Einschluss neuer pädiatrischer bzw. neonatologischer Fallgruppen
die Berücksichtigung des Geburtsgewichts bei Neugeborenen
eigene DRGs für Transplantationen und Tracheotomien
die Definition neuer DRGs für HIV und Polytraumata
die Berücksichtigung von Komplikationen und Komorbiditäten über Major-CCs.

Das AP-DRG-System umfasst derzeit 641 DRGs. Hinsichtlich der Berücksichtigung der Schweregrade wurden bei den CCs bestimmte Komplikationen als "Major-CCs" (MCC) definiert. Diese MCCs wurden als eigene DRGs definiert, da bestimmt schwerwiegende Begleiterkrankungen zu einer aufwendigen Behandlung führen können, die den Behandlungsaufwand der Grunderkrankung bei weitem übersteigt.

AP-DRG

Im Ablauf der Eingruppierung wird nach der Zuweisung der MDC und der Trennung zwischen operativer und konservativer Versorgung nach dem Vorliegen einer MCC (Major Comborbidities and Complications) gefragt. Liegt eine MCC vor, wird dem Patient eine MCC-DRG zugewiesen, andernfalls wird eine andere AP-DRG zugeordnet.

Die Datenbank zur Entwicklung der AP-DRGs beruht auf 722.626 Behandlungsfällen aus 85 New Yorker Krankenhäuser und umfasst im Gegensatz zu den HCFA-DRGs alle Altersgruppen.

Diese Entwicklung führte zu den Refined-DRGs (RDRGs). Zielsetzung der dritten Generation von DRGs war die Weiterentwicklung der Berücksichtigung von Schweregraden. Waren bis dato die Wirkungen der Nebendiagnosen von der Art der Hauptdiagnose bzw. Operation abhängig, wurde versucht, zwischen wesentlichen und nicht relevanten Nebendiagnosen zu unterscheiden, da sich die Nebendiagnosen in Abhängigkeit von Diagnose- und Operationsgruppen änderten.

RDRG

Bei den RDRGs wurden diagnose- und operationsbezogene Klassen von Begleiterkrankungen und Komplikationen gebildet. Bei den DRGs konservativ behandelnder Fälle wurden drei Komplexitätsklassen, bei den operativen DRGs vier Komplexitätsklassen differenziert. Weist ein Patient sowohl schwierige als auch weniger schwierigere Nebenerkrankungen auf, wird automatisch die schwierigste Nebenerkrankung zugrunde gelegt. Als Konsequenz der neuen Fallschweregrade erübrigten sich alle Unterteilungen nach Alter und die bisherigen Unterteilungen in "With CC" und "Without CC".

Die RDRGs wurden an der Yale Universität unter Auftrag der HCFA entwickelt. Basispopulation sind weiterhin die Medicare-Patienten. Eine Anwendung scheint lediglich für die Krankenhäuser von Alberta (Kanada) zu existieren.

Von der Firma 3M-HIS wurden aufbauend auf die AP-DRGs die All-Patient-Refined DRGs (APR-DRGs) entwickelt.

Ziel war es auch hier, die Nebendiagnosen nicht mehr über eine unspezifische Liste mit CCs abzubilden, sondern an der Hauptdiagnose orientiert differenzierter den Einfluß verschiedener Nebendiagnosen zu zeigen.

Der Einfluß dieser Nebendiagnosen kann die Dimensionen Komplexitätsgrad (Schweregrad) und das Mortalitätsrisiko abbilden. Die Einteilung soll zudem an dem Ressourcenverbrauch orientiert sein. Damit sind APR-DRGs die ersten Klassifikationen in der DRG -Familie, die neben der Ausrichtung am Ressourcenverbrauch auch die medizinische Komplexität explizit abbilden und daher geeigneter sind, um Qualitätssicherungsprojekte und interne Steuerungsprojekte anzustoßen.

Die APR-DRGs wurden ähnlich wie die R-DRGs gebildet, indem die bisherigen Abbildungen der Fallschwere beseitigt und durch ein einheitliches System über alle DRGs völlig neu aufgebaut wurde. Außerdem wurden einige DRGs völlig beseitigt, da sie inzwischen fast nur noch ambulant erbracht wurden. Dazu gehört z.B. das Karpaltunnnelsyndrom, welches in anderen DRGs untergebracht wurde.

Insgesamt umfassen die APR-DRGs bedingt durch die Untergliederung nach Schweregraden 1.530 Fallgruppen. Nach dem Komplexitätsgrad werden die DRGs nach Art der Nebendiagnose in vier Subklassen (leichte, mäßige, schwere, extreme CC) unterteilt. Nach dem Mortalitätsrisiko wurden die DRGs in vier Mortalitätsklassen unterteilt, wobei diese Unterteilung unabhängig von der Unterteilung der Komplexitätsklassen erfolgte. Jedem einzelnen Patienten kann auf Basis der APR-DRG Einstufung ein Mortalitätsrisiko zugeordnet werden. Über alle Patienten kann das Mortalitätsrisiko eines Krankenhauses standardisiert werden. Die Einteilung der Fallschwere (und ähnlich der Mortalität) geschieht in dem APR-System nach folgendem Ablauf:

APR-DRG

1. Jeder Nebendiagnose wird eine Fallschwere zugeordnet. Diese Zuordnung orientiert sich nicht an den alten CC-Zuordnungen der AP-DRGs oder HCFA-DRGs. Vielmehr findet sie DRG-spezifisch statt. Darüber hinaus findet eine Angleichung des Schweregrades anhand einiger Patientenmerkmale wie Alter oder eingesetzter Non-Operation Room-Proceduren. Nebendiagnosen, die mit der Hauptdiagnose verwandt sind, werden vollständig eliminiert.

2. In der zweiten Phase werden Nebendiagnosen, die miteinander verwandt sind, eliminiert. Die Gesamt-Fallschwere des Patienten wird dann zunächst als die Fallschwere der „schwersten“ Nebendiagnose angesehen (d.h. die höchste vorkommende Ziffer 1 — 4 der Fallschweren der Nebendiagnosen). Anhand der Verteilung der übrigen Fallschweren der Nebendiagnosen kann die Gesamt-Fallschwere noch reduziert werden. Bspw. müssen für die höchste Gesamt-Fallschwere „Extreme“ mindestens zwei Nebendiagnosen auch „Extreme“ aufweisen.

3. In Phase 3 werden die angegebenen Non-Operation Room-Proceduren, das Alter und einige Nebendiagnosen mit der Hauptdiagnose verknüpft. Daraus wird eine Minimum-Gesamt- Fallschwere Klasse errechnet. Aus dieser Minimum-Fallschwere und der maximal möglichen Fallschwere, die sich aus den Nebendiagnosen aus Phase 2 ergab, wird die endgültige Gesamt-Fallschwere errechnet.

Durch dieses Muster wird eine sehr hohe Stabilität in der Einstufung bzw. Bewertung der Fälle erreicht, da durch die zusätzliche Aufnahme von Komorbiditäten oder Komplikationen nicht unbedingt eine höhere Vergütungsklasse erreicht wird. Andererseits bedeutet das komplexe Verfahren zur Fallschwereadjustierung den unbedingten Einsatz eines Groupersystems auf Softwarebasis. Eine manuelle Ermittlung der Fallschwere und damit der DRG scheidet aus.

Einschränkend muß gesehen werden, daß bei APR-DRGs die medizinische Komplexität über die Verweildauer validiert wurde. Die Verweildauer kann jedoch auch als ein ökonomisches Maß für den Ressourcenverbrauch gesehen werden (und wurde oftmals so eingesetzt). Eine Abbildung der medizinischen Komplexität im engeren Sinne wurde daher nicht vorgenommen. Eine Eignung für Qualitätssicherungsmaßnahmen wird dadurch eingeschränkt. Übrig bleibt eine Adjustierung an der Mortalität, welche einen Fortschritt gegenüber den übrigen DRGs Systemen darstellt. Jedoch tritt die Mortalität nicht in allen DRGs auf, so daß sie nur einen Teilbereich abdecken kann. Zudem haben Fallschweresysteme, die auf Abrechnungsdaten basieren immer den Nachteil, den Zustand bei Entlassung des Patienten wiederzugeben und nicht bei Aufnahme. Verschulden des Krankenhauses werden so nicht erfaßt.

In Anlehnung an die APR-DRGs wurden die australischen DRGs (AN-DRGs bzw. AR-DRGs), die auf den HCFA-DRGs basierenden NordDRGs der Skandinavischen Länder und die französischen Groupes Homogenes de Malade (GHM) sowie die aktuell in der Erprobung befindlichen AP-DRGs der Schweiz (APDRG) entwickelt. Diese werden im folgenden kurz erläutert.

Die Nord-DRGs werden zur Krankenhausfinanzierung benutzt.

"Die Länder Skandinaviens entwickelten seit 1995 gemeinsam den NordDRG-Grouper, welcher die HCFA-DRG's der Version 12.0 emuliert. Mit dieser Arbeit wurde der Weg geebnet für die Wartung und Weiterentwicklung einer DRG-Version, welche den nationalen Bedürfnissen in differenzierter Weise Rechnung tragen kann. An der Entwicklung beteiligt sind Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden. Genutzt wird das System zusätzlich auch von Island. Seit mindestens 1999 setzen die beteiligten Länder zur Codierung der Diagnosen die ICD-10 und für Prozeduren die neuentwickelte «Nordic Classification of Surgical Procedures» (NCSP) ein. Das Gruppierungsprogramm basiert auf auf Entscheidungstabellen (und nicht wie üblich auf Entscheidungsbäumen). In der Groupersoftware wurden Programme und Daten konsequent getrennt." (Fischer, 2000)

Die GHM finden ihren Zweck im Rahmen der Krankenhausbudgetierung und im öffentlichen Benchmarking. Zukünftig soll es evtl. zur Fallfinanzierung dienen.

"Die im Rahmen des «Programme de médicalisation des systèmes d'information» (PMSI) entwickelten «Groupes homogènes de malades» (GHM) stammen noch von der dritten HCFA-DRG-Version ab und sind in der Version von 1997 um AP-DRG-Elemente angereichert worden. Sie basieren auf der ICD-10 und auf dem französischen Leistungskatalog «Catalogue des actes médicaux» (CdAM). Seit 1996 werden sie zur Budgetberechnung für die öffentlichen Spitäler eingesetzt. Zu den Besonderheiten der GHM (Version 6 für das Jahr 2000) gehören:

Als Basisdaten werden Abteilungsdatensätze («RUM») erhoben, die automatisiert zum Austrittsdatensatz des Behandlungsfalles («RSS») zusammengefasst werden. Letzterer wird zur Gruppierung verwendet.
Bei Hauptdiagnosen, die in der Kreuz-Stern-Notation über zwei ICD-Codes abgebildet werden, wird nicht wie in anderen Ländern die Ätiologie (Kreuz-Diagnose) als Hauptdiagnose und die Manifestation (Stern-Diagnose) als Zusatzdiagnose zur Hauptdiagnose verwendet, sondern umgekehrt: die Manifestation wird als Hauptdiagnose codiert, und die Ätiologie wird als Zusatzdiagnose zur Hauptdiagnose hinzugefügt. (Bis 1999 wurde Ätiologie als gewöhnliche Nebendiagnose behandelt.)
Bei den Nebendiagnosen wird im Austrittsdatensatz unterschieden, ob sie zur GHM-Klassifikation nötig sind oder nicht.
Medizinische und chirurgische Ein-Tages-Fälle werden einer separaten Hauptkategorie zugeteilt («CM 24»).
Seit 1997 werden HIV-Patienten der Hauptkategorie 25, Polytrauma-Patienten der Hauptkategorie 26 und Transplantationen der Hauptkategorie 27 zugeordnet. (Die Hauptkategorien 1 bis 23 korrespondieren mit den MDC's der DRG-Systeme.)
Schwerwiegende Begleiterkrankungen («CMAS» = «Complications et morbidités associés sévères») sind analog zum Vorgehen im AP-DRG-System auf der Ebene der Hauptkategorien definiert. Die einzelnen GHM's mit CMAS entsprechen aber nicht den AP-DRG's mit MCC's.
Alterssplits werden nicht nur wie üblich bei 28 Tagen, 18 Jahren und 70 Jahren vorgenommen, sondern in bestimmten Fällen auch bei 120 Tagen, 2 Jahren und bei 81 Jahren.
Nur zu einem Teil der GHM's gibt es eine analoge HCFA-DRG oder eventuell AP-DRG, und umgekehrt.
Publiziert werden nicht nur die Mittelwerte pro GHM, sondern auch die Variationskoeffizienten («CV»). Daraus kann man ablesen, ob die Streuung innerhalb einer GHM gross («CV» über 50%) oder sehr gross («CV» über 100%) ist. Vgl. z.B. Kosten und Referenzkosten GHM 1999. " (Fischer, 2000)

Weiterentwickelt wurden die All-Patient DRGs, auf Grundlage der APR-DRGs, zu den IAP-DRGs (International All-Patient DRGs). Bisher sind erst wenige Informationen über diesen neuen Zweig von DRGs publiziert worden und einsetzbare Versionen sind bisher noch nicht verfügbar.Die Ausführungen müssen daher unter diesem Vorbehalt gesehen werden.

IAP-DRGs umfassen 350 Basis DRGs, wobei 2 DRGs für Fälle mit nicht gültigen Codes vorgesehen sind. Ähnlich den R-DRGs findet eine Berücksichtigung der Fallschwere über 3 Untergruppen statt:

keine oder leichte Begleiterkrankungen,
signifikante Begleiterkrankungen und
schließlich schwer- und schwerstwiegende Begleiterkrankungen.

Letzteres stellt die Zusammenfassung der Schwereklassen 3 und 4 aus den APR-DRGs dar. Eine weitere Annäherung an die R-DRGs stellt die Zuordnung des Schweregrades zu einem Fall dar. Während es bei den APR-DRGs in einem mehrstufigen Verfahren zur endgültigen Auswahl der GesamtFallschwere kam, wird bei den IAP-DRGs dem Fall die Fallschwere zugeordnet, welche die schwerste Nebenerkrankung aufweist. Das Verfahren wurde dadurch wesentlich vereinfacht, jedoch auch größeren Manipulationsmöglichkeiten ausgesetzt. Durch die Kombination der 348 Basis-DRGs mit 3 Fallschweren ergeben sich 1.044 DRGs zuzüglich der beiden DRGs für nichtgültige Codierungen.

IAP-DRG

Der Namensbestandteil „International“ macht wohl auch das Ziel des Entwicklers 3M-HIS für die IAP-DRGs deutlich. Diese DRGs sollen vor allem Gesundheitsmärkte außerhalb der USA bedienen können. Um diesem Anspruch zu unterstreichen sollen Grouper entwickelt werden, die unmittelbar aus den jeweiligen landesspezifischen Kodiersystemen wie ICD-9/ICPM usw. die DRG Zuordnung vornehmen können? Eine Umcodierung auf den amerikanischen ICD-9-CM würde damit entfallen.

Weiter wird der internationale Anspruch durch die Einbeziehung von Krankenhausfällen aus Italien (120.000 Stück), Spanien (46.000 Stück) und Belgien (32.000 Stück) unterstrichen. Welche Abweichungen diese gegenüber den 4,9 Mio. einbezogenen US-amerikanischen Patientenfällen bewirken konnten, bleibt jedoch offen, zumal die europäischen Fälle mit durchschnittlich 2,8 kodierten Diagnosen relativ stark hinter den 3,7 durchschnittlichen amerikanischen Diagnosen pro Fall zurückblieben.

Ebenso zeugt die Erweiterung bzw. Rücknahme von verschiedenen DRGs davon, dass europäische Leistungsorte und -häufigkeiten berücksichtigt werden sollten. So wurde der Bypass mit Herzkatheter und die Tracheostomie mit HIV-Infektion gelöscht, jedoch das Karpaltunnnelsyndrom und die Zirkumzision wieder aufgenommen. Letztere wurden in den USA fast nur noch ambulant erbracht.

Auch die Einrichtung eines Gremiums, in dem internationale Experten vertreten sind und anscheinend auf die weitere Entwicklung der IAP-DRGs Einfluß nehmen können, deutet auf eine stärkere Berücksichtigung europäischer Besonderheiten hin.

(Vgl. Lauterbach, Lüngen: DRG-Fallpauschalen: eine Einführung. Schattauer, Stuttgart 2000; Grafiken aus: Fischer, W.: Kurzgutachten: Diagnosis Related Groups und verwandte Patientenklassifikationssysteme)

Mit dieser Darstellung der historischen Entwicklung soll aufgezeigt werden, dass die DRGs keine neue Erfindung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sind, sondern dieses System weltweit im Einsatz ist.

Vom einzelnen DRG zum Gesamtbudget eines Krankenhauses

Eine der wichtigsten Kennzahlen in diesem Verfahren zur Bewertung und Budgetzuteilung der unterschiedlichen Leistungen ist das Kostengewicht (cost weight, CW) einer DRG. Hiermit wird der durchschnittliche Kostenaufwand in Beziehung zur mittleren Gewichtung eines festgesetzten Durchschnittsfalles der Grundgesamtheit gesetzt, der mit 1.0 bewertet ist. Dieses Kostengewicht spiegelt die Aufwendigkeit der Behandlung zum Durchschnittsfall wieder und wird vom DRG-Katalog für jede DRG vorgegeben. Ein Problem stellt auch die Ermittlung dieses Durchschnittsfalls dar.

Folgendes Beispiel setzt voraus, daß die Fallkosten eines Standardfalls bereits ermittelt wurden.

Beispiel:

Standardfallkosten = 6000 DM (CW = 1)

DRG Appendektomie ohne Komplikationen (CC) CW = 0,81

0,81 x 6000 DM = 4.860 DM/Fall

DRG Teilresektion Colon ohne Komplikationen (CC) CW = 3,19

3,19 x 6000 DM = 19.140 DM/Fall

Aus allen Behandlungsfällen eines Krankenhauses lässt sich mit Hilfe dieser Kostengewichte ein Case-Mix errechnen. Dieser Case-Mix ist die Summe aller Kostengewichte.

Beispiel:

DRG Appendektomie ohne Komplikationen (CC) CW = 0,81

0,81 x 800 Fälle = 648

DRG Teilresektion Colon ohne Komplikationen (CC) CW = 3,19

3,19 x 450 Fälle = 1435,50

Case-Mix = 648 + 1435,50 = 2083,50

Aufgrund des Case-Mix lässt sich nun ein Case-Mix-Index errechnen, der das durchschnittliche Kostengewicht pro Behandlungsfall und die durchschnittliche Aufwendigkeit der Fälle widerspiegelt.

Summe CW / Fallzahl = CMI

2083,50 / 1250 = 1,67

In diesem Beispiel ist der CMI 1,67. Dies bedeutet, dass die Fälle dieses Krankenhauses um 0,67 teuerer sind als die base rate (CW = 1).

Warum dies so ist, wird in den Budgetverhandlung zu erklären sein.

Mit diesen Kennziffern kann nun recht einfach das Gesamtbudget eines Krankenhauses errechnet werden:

CMI x mittlerer Fallwert x Fallzahl x Strukturkomponente

Mittlerer Fallwert: DM/Fall für den Fall mit dem CW = 1

Strukturkomponente: Berücksichtigung von Zusatzaufgaben, z.B.

Akademisches Lehrkrankenhaus, Krankenpflegeschule,

Notfallversorgung usw.

Beispiel:

1,67 x 6.000 DM x 35.000 x 1,05 = 368.235.000 DM

Vorteile des DRG-Sytems

Mit dem DRG-System kann die Leistungsfähigkeit von Krankenhäusern oder einzelnen Abteilungen beurteilt werden

Hieraus wird deutlich, dass die DRGs zur Analyse und Steuerung der Krankenhausleistungen geeignet sind, insbesondere zur

Budgetbemessung
Planung
Leistungsanalyse
Qualitätssicherung
Krankenhausvergütung
Krankenhausvergleich
Abteilungsvergleich

In diesem System wird der Schweregrad der Erkrankung und die Komplikationen (CC) berücksichtigt. Die Abrechung der Krankenhausleistungen wird entbürokratisiert sowie die lästigen Anfragen der Krankenkassen zur Verweildauer sowie die Befristungen von Kostenzusagen werden entfallen. Alle benötigten Daten sind in den gängigen Krankenhausinformationssystemen (KIS) vorhanden. Die DRGs bilden das Leistungsgeschehen wesentlich transparenter am Patienten ab, als das jetzige Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungspflegesätzen und Basispflegesatz. Auch werden internationale Vergleiche möglich.

Konsequenzen für die Pflege

Die zukünftige Aufgabe der wirtschaftlichen Optimierung von Krankenhäusern im Rahmen des DRG-Systems besteht darin, bei vorgegebener medizinischer Qualität die Behandlungskette bestmöglich und so kosteneffizient wie erreichbar durchzuführen.

Aus diesem Aspekt heraus wird zukünftig das Case-Management an Bedeutung gewinnen.

Darunter ist ein Prozess der individuellen Begleitung eines Patienten und der Überwachung seines Gesundheitszustandes zu verstehen, um somit den größten Nutzen bei gleichzeitiger Begrenzung der Kosten zu erreichen.

Behandlungsleitlinien (Critical Pathways) werden verwendet, um eine gewisse Einheitlichkeit der Pflege im Hinblick auf die Verweildauer des einzelnen Patienten zu erzielen.

Eine kontinuierliche Begutachtung und Evaluation der Pflege findet durch pflegerische Teamarbeit statt. Abweichungen vom Critical Pathway werden von der verantwortlichen Pflegeperson analysiert.

”Das Ziel dieser Pflegesysteme ist die Aufenthaltsdauer zu verkürzen, die Kosten zu reduzieren und die Qualität der Pflege zu verbessern.”

Um dieses Ziel zu erreichen, müssen diese Pflegesysteme einerseits einen bestimmten Pflegestandard aufrechterhalten und andererseits die begrenzte fiskale Situation und die entsprechende Ressourcenzuteilung berücksichtigen.

Critical Pathway

Critical Pathways legen bei einer bestimmten Diagnose oder Behandlung die optimale Vorgehensweise bezüglich der Schlüsselinterventionen für alle Disziplinen fest, die konzipiert wurden, um die angestrebten Resultate beim Patienten zu erzielen.

Critical Pathway "ist also ein Plan, der die spezifischen Ereignisse festlegt, die an den einzelnen Tagen des stationären Aufenthalts des Patienten eintreten sollen.”

Gemeinsames Ziel aller Versuche ist es, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch Kommunikation, Kooperation und Koordination deutlich zu steigern. Unnötige Leistungen und entsprechende Überkapazitäten können entfallen, wenn die einzelnen Versorgungsbereiche besser miteinander verzahnt werden.

Er ist ” ... ein Instrument zur Verzahnung ambulanter und stationärer Behandlung und definiert standardisierbare, multidisziplinäre Prozesse. ” Verbunden mit einer Kostenmatrix wird die Darstellung fallbezogener Kosten möglich, und zwar von der Diagnosestellung bis zur Entlassung. Dies dient somit gleichzeitig der Ergebnis- und Leistungsdokumentation. Die Kostentransparenz und Planbarkeit zukünftiger Ressourcen werden gefördert. Unter Berücksichtigung der Erfordernisse medizinischer und pflegerischer Behandlungsqualität werden Standards gebildet. Ziel ist die Erreichung eines hohen medizinischen und pflegerischen Standards unter optimalen Einsatz von Personal- und Materialressourcen.

Die Behandlungsketten innerhalb des Critical-Pathways sollten zunächst qualitativ analysiert werden und zwar darauf, ob überflüssige Aktionen vorkommen. Verdächtig sind:

Ø Wartezeit

Ø Transporte

Ø Aktionen ohne Konsequenzen

Ø Überflüssige Aktionen

Ø Wiederholungen

Ø Zu hoher Ressourcenverbrauch

Ø Unterbrechen einer sinnvollen Tätigkeit

Die Kosten für die Einführung eines Critical Pathways beispielhaft für die Optimierung einer chirurgischen Abteilung belaufen sich, unter Einbeziehung der zehn häufigsten Erkrankungen, auf rund 200.000 DM. Die Umsetzung und Optimierung durch dieses System nehmen einen Zeitraum von etwa sechs Monaten in Anspruch. Bestehende Fallkosten lassen sich aber bis zu 25 Prozent reduzieren. Es dient als Grundlage zur Umsetzung notwendiger Rationalisierungen und Reorganisationen.

Die Einführung der DRGs eröffnen der Pflege wieder Möglichkeiten ihre Fachkompetenz einzubringen, die sie Nutzen sollte. Aber es muss auch bedacht werden, dass die DRGs eingeführt werden, um Überkapazitäten in den Krankenhäusern abzubauen. Somit werden auch Pflegekräfte durch diese DRGs ihren Arbeitsplatz verlieren. Weiterhin werden die Patienten noch früher aus der stationären Behandlung entlassen. Dies zeigte auch die Erfahrung mit den Fallpauschalen. Die Alten- und Pflegeheime werden sich an diese Entwicklung frühzeitig anpassen müssen. Entsprechendes wird auch für die Ambulante Krankenpflege gelten.

Der Autor hat folgende Bücher im Auftrag des Verlages bearbeitet: