Case Management und Critical Pathway

 

von Dipl. Pflegewirt  Thorsten Müller in: Die Schwester – Der Pfleger 6/98

 

 

Der gegenwärtige Wandel in der deutschen Krankenversorgung setzt Kostenträger und Leistungserbringer unter massiven Innovationsdruck. Im Zusammenhang mit der medizinisch-pflegerischen und psycho-sozialen Versorgung von chronisch-kranken, multimorbiden und pflegebedürftigen Menschen im Fallpauschalenbereich, taucht immer häufiger das aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum stammende Konzept des Case Managements auf. Angesichts der aktuellen Entwicklungen der Krankenversorgung im Spannungsfeld von Ökonomisierung, Rationalisierung, Rationierung und Patientenorientierung, soll im folgenden das Case Management definiert und erläutert sowie exemplarisch für die Fallpauschale 12.07 – Leistenhernie - entwickelt werden.

 

Pflegerisches Case Management

 

Eine Erweiterung pflegerischer Autonomie stellt das Case Management dar. Darunter ist ein Prozess der individuellen Begleitung eines Patienten und der Überwachung seines Gesundheitszustandes zu verstehen, um somit den größten Nutzen bei gleichzeitiger Begrenzung der Kosten zu erreichen.

 

”Pflegerisches Case Management ist eine Vorgehensweise, deren Fokus auf die Koordination, die Integration und die direkt patientenbezogenen Pflegeleistungen ausgerichtet ist und die eine interne Ressourcenkontrolle für diese Pflegeleistungen durchführt."

 

”Die Ziele dieses Modells sind:

 

Ø      Verbesserung der Patientenversorgung

Ø      Kontrolle des Ressourceneinsatzes

Ø      Verkürzung der Verweildauer

Ø      Erhöhung der Patientenzufriedenheit

Ø      Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit”

 

Dem Case-Management-Prozeß, dessen Ablauf einem bestimmten Phasenmodell von logisch aufeinander aufbauenden Arbeitsprozessen folgt, werden i.d.R. folgende Basiskomponenten zugewiesen, die sich in allen relevanten Case-Management-Modellen wiederfinden:

 

Abbildung 1: Regelkreis des Case-Management-Modells

 

 

”Diese Art von Pflegemanagement befasst sich verstärkt mit frühzeitiger Begutachtung/Einschätzung und Intervention, mit umfassender Pflegeplanung sowie Überweisungen innerhalb des Leistungssystems.”

Standardpflegepläne werden verwendet, um eine gewisse Einheitlichkeit der Pflege im Hinblick auf die Verweildauer des einzelnen Patienten zu erzielen.

Case Management kann bei allen Pflegesystemen (Primary Nursing, Gruppenpflege, Funktionspflege) verwendet werden.

Eine kontinuierliche Begutachtung und Evaluation der Pflege findet durch pflegerische Teamarbeit statt. Abweichungen vom Pflegeplan werden von der verantwortlichen Pflegeperson analysiert.

Eine Stärke von Case Management ist, dass in diesem System Pflegepersonen mit unterschiedlicher beruflicher Kompetenz eingesetzt werden können. Das heißt, der generelle Pflegeplan, der dass beinhaltet, was für den einzelnen Patienten getan wird, bleibt unverändert, selbst wenn die Personen des Pflegeteams wechseln.

”Das Ziel dieser Pflegesysteme ist die Aufenthaltsdauer zu verkürzen, die Kosten zu reduzieren und die Qualität der Pflege zu verbessern.”

Um dieses Ziel zu erreichen, müssen diese Pflegesysteme einerseits einen bestimmten Pflegestandard aufrechterhalten und andererseits die begrenzte fiskale Situation und die entsprechende Ressourcenzuteilung berücksichtigen.

Der Nachweis und die Verantwortung für entsprechende Pflegeleistungen bezieht sich über den gesamten stationären Aufenthalt für eine Gruppe von Fallpauschalen-Patienten und nicht auf eine Pflegestation.

Dadurch erweitert sich der Bereich der Pflegeleistungen. Das heißt, die Pflegeplanung und Pflegekoordination gehen über die einzelne Station hinaus und greifen auch in anderen Pflegebereiche.

In diesem System wird:

Ø      die Zusammenarbeit in interdisziplinären Gruppen unterstützt, die interdisziplinäre Entscheidungsfindung erleichtert, die vorhandenen Patientenressourcen zur Erreichung der angestrebten klinischen Ergebnisse genutzt

Ø      Case-Management-Pläne (Standards) werden von Personen des therapeutischen Teams eingesetzt

Ø      Abweichungen werden analysiert. Die Evaluation der Patientenversorgung wird über die einzelne Station hinaus erweitert und schließt alle Patienten in einer spezifischen Fallgruppe ein.

 

”Verständlicherweise bedeutet Case Management die durchgehende Beibehaltung des Leistungserbringers. Unterschiedliche, formale, informelle, sogar esoterische Ressourcen können genutzt werden, der Koordinator, der Leistungserbringer (gewöhnlich eine bestimmte Person) bleibt der gleiche.”Dieser Koordinator wird Case Manager genannt.

Dieser Case Manager rekrutiert sich aus der Berufsgruppe des examinierten Pflegepersonals und ist für die Interaktion des Patienten mit dem gesamten Gesundheitssystem verantwortlich. Der Case Manager muss damit vertraut sein, wann welche medizinische Technologie indiziert ist und wann mit weniger Kosten eine alternative Maßnahme den gleichen Effekt erzielt. Somit schlägt er eine zweite Meinung oder ein weiteres diagnostisches Programm vor. Der Case Manager begleitet den Patienten von dem Zeitpunkt der Aufnahme im Krankenhaus bis zur Entlassung. Er stellt sicher, daß der Patient die Pflege und Behandlung erhält, die den größtmöglichen Nutzen gekoppelt mit größtmöglicher Effizienz erwarten lässt. Somit werden kostspielige Verzögerungen, z.B. während des vor- oder nachstationären Krankenhausaufenthaltes, beseitigt.

Folgende weitere Aufgaben des Case Managers sind denkbar:

 

Ø      Versorgungsangebote und ­strukturen zu vernetzen

Ø      PatientInnen gezielt durch das komplexe Versorgungssystem zu lotsen, ohne ihre Autonomie zu beschränken

Ø      Qualität zunehmend nach dem Ergebnis zu beurteilen

Ø      Leistungserbringer mit in die Verantwortung für die medizinischen und ökonomischen Ergebnisse ihrer Arbeit zu nehmen sowie

Ø      vorhandene Informationen besser zu nutzen und neue zu gewinnen.

 

Case Manager, die Stationen oder Bereichen zugeteilt sind, koordinieren die Pflege, die von examinierten Pflegepersonen und unqualifiziertem Personal im Pflegeteam durchgeführt wird. Der Case Manager dient auch als Rollenvorbild für Berufsanfänger oder Pflegepersonen in der Einführungsphase.

Diese Person ist Teil eines multidisziplinären Teams, welches kontinuierlich Versorgungsleistungen begutachtet, evaluiert und plant. Die Begutachtung basiert auf den Ergebniserwartungen für ärztliche, pflegerische und alle anderen in die Versorgung von Patienten involvierten Dienste.

 

Case Manager übernehmen die Verantwortung für eine Fallgruppe von Patienten, welche die ,,Hochrisiko"-Kriterien erfüllen (z.B. multimorbide Patienten), die für jeden klinischen Bereich entwickelt wurden. Der Sozialdienst wird je nach Bedarf eingeschaltet.

Durch die konsultative Zusammenarbeit von Pflegeexperten mit weniger erfahrenen examinierten Pflegepersonen unterstützt der Case Manager die Entwicklung von Professionalität und die Verbesserung klinischer Fähigkeiten des Stationspersonals und fördert kollegiale Beziehungen mit allen Mitgliedern des therapeutischen Teams.

Probleme für den Case Manager können durch den Widerstand der Ärzteschaft entstehen, die ihre historischen Rechte auf Autonomie im Behandlungsprozess durch das Case Management verletzt sehen. Es kann auch behauptet werden, er kümmere sich mehr um die Kostendämpfung als um die beste Medizin oder Pflege.

Damit soll aufgezeigt werden, dass die Pflege ihr Rollenverständnis dramatisch verändert, wenn sie die Verantwortung für das Case Management übernimmt. Die Pflege erhält hierdurch eine größere Autonomie.

 

Es muss geklärt sein, wer für welche Leistung verantwortlich ist und dies wiederum beinhaltet, dass jeder in der Lage sein muss, die Qualität seiner Leistung auch selbst zu überprüfen. Hier verwirklicht sich auch der Anspruch auf eine enge Kooperation aller Berufsgruppen untereinander. Um eine Verkürzung der Behandlungszeit zu erwirken, müssen klare Absprachen untereinander getroffen werden. Aus diesem Grund wird im weiteren der Critical Pathway vorgestellt.

 

 Critical Pathway

 

Critical Pathway ”ist ein Plan, der die spezifischen Ereignisse festlegt, die an den einzelnen Tagen des stationären Aufenthalts des Patienten eintreten sollen.”

Gemeinsames Ziel aller Versuche ist es, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch Kommunikation, Kooperation und Koordination deutlich zu steigern. Unnötige Leistungen und entsprechende Überkapazitäten können entfallen, wenn die einzelnen Versorgungsbereiche besser miteinander verzahnt werden.

Er ist ” ... ein Instrument zur Verzahnung ambulanter und stationärer Behandlung und definiert standardisierbare, multidisziplinäre Prozesse. ” Verbunden mit einer Kostenmatrix wird die Darstellung fallbezogener Kosten möglich, und zwar von der Diagnosestellung bis zur Entlassung. Dies dient somit gleichzeitig der Ergebnis- und Leistungsdokumentation. Die Kostentransparenz und Planbarkeit zukünftiger Ressourcen werden gefördert. Unter Berücksichtigung der Erfordernisse medizinischer und pflegerischer Behandlungsqualität werden Standards gebildet. Ziel ist die Erreichung eines hohen medizinischen und pflegerischen Standards unter optimalen Einsatz von Personal- und Materialressourcen.

 

Vor Erstellung eines Critical Pathway sollten folgende Fragen geklärt werden:

 

ü  Welche klinischen Dienste werden benötigt?

ü  Welche Dienste werden aus Patientensicht benötigt?

ü  Wo und wann können diese Dienste am besten erbracht

      werden?

ü  Wo und durch wen können diese Dienste am besten

      koordiniert werden?

 

Die Kosten für die Einführung eines Critical Pathways beispielhaft für die Optimierung einer chirurgischen Abteilung belaufen sich, unter Einbeziehung der zehn häufigsten Erkrankungen, auf rund 200.000 DM. Die Umsetzung und Optimierung durch dieses System nehmen einen Zeitraum von etwa sechs Monaten in Anspruch. Bestehende Fallkosten lassen sich aber bis zu 25 Prozent reduzieren. Es dient als Grundlage zur Umsetzung notwendiger Rationalisierungen und Reorganisationen.

Im folgendem Abschnitt wird das Konzept des Critical Pathways anhand der Fallpauschale 12.07 – Leistenhernie – vorgestellt.

 

Critical Pathway für Fallpauschale 12.07

 

Untersuchungsdesign

 

Aus einem Pool von 300 Patienten, welche mit der Fallpauschale 12.07 abgerechnet wurden, sind 40 Patientenakten im Hinblick auf die Verweildauer sowie die Operationstechnik und die PPR-Einstufung, die Leistungen der einzelnen Berufsgruppen, den Zeitpunkt, an dem die Leistungen erbracht wurden und auf die Einzelleistungen hin untersucht worden.

Geplant ist eine Verweildauer von sechs Tagen. Pro Pflegetag soll genau definiert werden, welche pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen im Rahmen der Behandlung durchzuführen sind. Somit wird genau definiert, welche Leistung im Rahmen dieser Fallpauschale ”wann, wo, wie und durch wen” durchzuführen sind.

 

 

 

Der Autor hat folgende Bücher im Auftrag des Verlages bearbeitet:

 

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Weiterführende Links zum Thema Critical Pathway:

 

 

Benennung prioritärer Leitlinienthemen Einführung zur Leitlinien-In-Fo
Checkliste zur methodischen Qualität von Leitlinien Entwicklung von Leitlinien durch BÄK und KBV
Clearingverfahren für Leitlinien Evidenz-basierte Medizin
Clearingverfahren Hypertonie Internationale Kooperationspartner
Datenbanken mit Leitlinien und Empfehlungen, international Leitlinien der Fachgesellschaften und Berufsverbände
Datenbanken mit Informationen und Publikationen zu Leitlinien Gremien der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften in Deutschland
Leitlinien von Kliniken und Klinikverbünden Leitlinienthemenseite (Leitlinien zu versch. Krankheitsbildern)
Leitlinien aus dem stationären Bereich Leitlinien im In- und Ausland
Leitlinien-Manual Leitlinien aus dem ambulanten Bereich
Leitlinien der Selbstverwaltungskörperschaften Literatur zu Leitlinien
Nationale und ausländische Leitlinien Pflegestandards
Qualitätsförderung von Leitlinien  
   

Quelle: www.leitlinien.de A-Z

 

 

 Bibliographie

 

Bräuning, D.: Fallkostenkalkulation mit dem Pathway

             Management. In: ku 10/97, 66. Jahrgang, S. 792 ff.

 

Cohen, E. L.; Cesta, T. G.: Nursing Case Management. Mosby

New York: 1997. Skript zur Vorlesung Pflegewissenschaft.

Übersetzt und bearbeitet von E. Kellnhauser.

 

 

Healy, S.: Health Care Quality Assurance Terminology. In:

International Journal of Health Care Quality Assurance.

Bradford: 1/1988, S. 23 – 24. Übersetzt von E. Kellnhauser.

 

Huber, D.: Leadership and Nursing Care Management. W. B.

Saunders Company Philadelphia: 1996. Übersetzt von Th.

Müller.

 

 

Ewers, M.: Case Management. Bibliografie. In:

Veröffentlichungsreihe der Arbeitsgruppe Public Health.

Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung P95- 205 12/95.

 

Nursing in Today´s, Challenges, Issus and Trends. Übersetzt von

I. Schomburg. In: Pflege Aktuell 4/96 50. Jahrgang, S. 253.