Aufgaben und Funktion eines Diplom Pflegewirtes im Pflege- und Medizincontrolling

 

Von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller in: Die Schwester – Der Pfleger 12/96

 

Die Einführung eines leistungsbezogenen Entgeltsystems setzt die Krankenhäuser unter hohen Kostendruck. Es gilt nun die Arbeitsprozesse sowie alle wirksamen Anreize und Möglichkeiten für mehr Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Eigenverantwortung auszuschöpfen, ohne die Ansprüche an Qualität und Humanität der Leistungen und Arbeit zu gefährden und sich dem Wettbewerb zu stellen. Thomas Alva Edison sagte einmal: Wenn wir alles täten, wozu wir imstande sind, würden wir uns wahrscheinlich in Erstaunen versetzen.

Es werden nun bewährte Managementmodelle aus der Wirtschaft übernommen und Krankenhäuser in eine GmbH umgewandelt. Ändert sich aber außer der Rechtsform weder die Aufbau- noch die Ablauforganisation, sind diese Unternehmen zunächst nicht viel mehr, als Gesellschaften mit beschränkter Hoffnung. Der Wandel vom Verwalten zum Managen lässt sich nicht über eine Rechtskonstruktion erreichen, wohl aber über eine Veränderung der Macht- und Einflussfaktoren auf der Führungsebene.

 

Jetzt steht das Krankenhaus vor der Entscheidung. Pflegewirte oder Betriebswirte mit der Aufgabe der Umstrukturierung zu betrauen. Folgendes Beispiel zeigt auf, dass Pflegewirte für diese Aufgabe besonders qualifiziert und damit, so meine Überzeugung, konkurrenzlos sind.

Patientenorientierte Leistungserfassung, internes Budgetieren und eine straffe Controllinginstanz dienen vor Ort dazu, Leistungstransparenz in den Krankenhäusern zu schaffen und den Weg zu ebnen, eine Äquivalenz zwischen angebotener medizinischer, pflegerischer Leistung und dem zu zahlenden Preis herbeizuführen. Es ist leider eine Tatsache, dass weder die im Krankenhaus tätige Verwaltungsleitung Einsicht in medizinisch-pflegerische Sachverhalte noch die Pflegekräfte und Ärzte Einsicht in betriebswirtschaftliche Zusammenhänge haben. Um diese Lücke zu schließen sowie die Kosten- und Leistungsstruktur innerhalb der leistungsbezogenen Entgelte sowie die Erlössituation des Krankenhauses zu optimieren und die harmonische Kooperation der einzelnen Berufsgruppen synergistisch zu fördern, wurde im Ketteler Krankenhaus Offenbach/Main sowie im St. Hildegardis-Krankenhaus Mainz, die Stabsstelle Pflege- und Medizincontrolling, welche mit je einer angehenden Pflegewirtin der Katholischen Fachhochschule Mainz besetzt wurden, geschaffen.

Beispielhaft soll hier die Tätigkeit des Pflege- und Medizincontrollings im Ketteler Krankenhaus Offenbach/Main aufgezeigt werden.

Das Ketteler Krankenhaus ist ein Haus der Grund- und Regelversorgung mit folgenden Fachabteilungen: Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Anästhesie und interdisziplinäre Intensivmedizin sowie den Belegarztabteilungen HNO und Orthopädie. Krankenhausträger sind, ebenso wie für das St. Hildegardis-Krankenhaus Mainz, die Schwestern von der Göttlichen Vorsehung Mainz e. V. Provinz St. Martin.

Die drei Berufsgruppen (Pflegedienst, Verwaltung, Ärztlicher Dienst) sind in einem typischen Stabliniensystem mit daraus resultierendem geteiltem Direktorium organisiert. Das Controlling setzt sich aus einem betriebswirtschaftlichen Controlling, in Person eines Dipl. Volkswirtes, und einem Pflege- und Medizincontrolling, in Person einer cand. Pflegewirtin im berufsbegleitendem Studium der Katholischen Fachhochschule Mainz, zusammen. Diese Zweiteilung des Controllings erfolgte, um das jeweilige betriebswirtschaftliche mit dem pflegerisch-medizinischem Fachwissen synergistisch zu verbinden und damit die „natürliche Feindschaft“ zwischen der Verwaltung und dem pflegerisch-medizinischen Dienst zu überwinden sowie die Akzeptanz zur Darstellung der Einsparpotentiale innerhalb der Pflege und der Medizin zu erhöhen.

Als Supervisor für beide Krankenhäuser fungiert meine Person. Durch Kooperation zwischen dem Pflege- und Medizincontrolling und der Katholischen Fachhochschule, Fachbereich Pflege, wird der Theorie-Praxis-Transfer während des berufsbegleitenden Studiums in diesen beiden Krankenhäusern erleichtert und evaluiert. Entsprechendes gilt auch für die vierwöchigen Praktika, welche die Studenten dieser Fachhochschule im Grundstudium absolvieren müssen. Auch hierzu stehen die beiden Krankenhäuser mit Praktikumstellen im Pflege- und Medizincontrolling zur Verfügung, die auch sehr frequentiert werden.

Das Pflege- und Medizincontrolling fungiert, wie bereits dargestellt, als Schnittstelle zwischen Pflegedienst, Medizin und Verwaltung und ist organisatorisch dem Direktorium des Krankenhauses direkt unterstellt und ist somit auch Ansprechpartner für den Träger. Dies findet seine Erklärung darin, dass strategische, strukturverändernde und langfristige Managemententscheidungen in der Zuständigkeit und Verantwortung des Krankenhausdirektoriums liegen. Dem Krankenhausträger obliegt die erfolgsbezogene Überwachung der Krankenhausleitung hinsichtlich der Einhaltung der Vorgaben und dem fällen von Grundsatzentscheidungen.

 

Nun möchte ich Ihnen  die Anforderungen an die Stabsstelle Pflege- und Medizincontrolling darstellen:

 

„Controlling bedeutet nicht <Kontrolle>, sondern kann vielmehr mit dem englischen Wort <to control> erklärt werden, ist also im Sinne von <steuern>, <regulieren> zu verstehen.

 

Controlling = funktionsübergreifendes Steuerungsinstrument zur Unterstützung des Managements beim unternehmerischen Entscheidungsprozeß

 

Controlling = Führungsunterstützungssystem, das in die Zukunft wirkt. Es umfasst Informationsversorgung und zukunftsorientierte Informationsauswertung zur  Unterstützung der Führung bei der Entscheidungsfindung in komplexen Systemen.

 

Es stehen also nicht Kontrollprozesse in Form von Schuldzuweisungen im Mittelpunkt des Controllings sondern die Gestaltung von zukünftigen Prozessen. Es bedeutet auch eine zielorientierte Steuerung der Geschäftsabläufe innerhalb eines Geschäftsjahres.

 

Dieser spezialisierte Stab vereinigt die Aufgaben der Informationssammlung, deren Verarbeitung und Weiterleitung, sowie die Beratung, Planung und Kontrolle. Diese Stabsstelle erfüllt nur beratende und begleitende Funktionen. Weil diese Stabsstelle in dieser Form keine persönlichen Vorteile aus einer Veränderung ziehen können, wird auf deren Vorschläge von allen Beteiligten häufig sachlicher eingegangen, als auf die Vorschläge von vorgesetzten Stellen. Einer Stabsstelle werden von den Mitarbeitern weniger persönliche Vorbehalte und Vorurteile unterstellt. Dadurch kann auf einer objektiven Ebene effizient und problemlösungsorientiert zusammengearbeitet werden.

Diese Stabsstelle wurde mit einem Studenten des Studiengangs Pflegeleitung der Katholischen Fachhochschule in Mainz besetzt, dessen Studienziel es ist, die Studierenden durch ein praxisbezogenes, auf wissenschaftlicher Grundlage basierendes Studium zu befähigen, selbständig wissenschaftliche Erkenntnisse und Methoden zu analysieren, zu interpretieren und anzuwenden.

Durch die Studienbereiche Pflegewissenschaft, Management sowie Ökonomie und Medizin werden die erforderlichen Kenntnisse für diese Tätigkeit erworben. Weiterhin wird für diese Stabsstelle die Fachweiterbildung Intensivpflege oder Operationsdienst, sowie Erfahrung und Qualifikation im mittleren Management vorausgesetzt.

 

Plakativ möchte ich Ihnen einen kurzen Ausschnitt aus dem komplexen Aufgabenfeld dieser Stabsstelle aufzeigen:

 

Der Inhaber dieser Stabsstelle erarbeitet u. a. mit dem Pflegedienst Stellenbeschreibungen, Tätigkeitsstandards und Standardpflegepläne, mit den Ärzten und dem pflegerischen Dienst Critical Pathways. Critical Pathways legen bei einer bestimmten Diagnose oder Behandlung die optimale Vorgehensweise bezüglich der Schlüsselinterventionen für alle Disziplinen fest, die konzipiert wurden, um die angestrebten Resultate beim Patienten zu erzielen. Damit wird das Ziel erreicht, keine Maximierungstendenzen zu indizieren und dabei häufig im Grunde genommen entbehrliche Leistungen als unabdingbar notwendig zu deklarieren und in Kauf zu nehmen, ohne Berücksichtigung der dabei entstehenden Kosten.

Da durch die neuen Entgeltformen die Ärzte unmittelbar Budgetverantwortung übernommen haben, d. h. durch die Festlegung der ICD und ICPM wird am Ende der Behandlung der Abrechnungsmodus festgelegt, bietet die Stabsstelle Hilfe bei der Zuordnung der entsprechenden Entgeltform an, um das verbleibende Restbudget damit zu entlasten. Auch die Überprüfung der Abrechnungsart sowie die Freisetzung der Abrechnung erfolgt durch dieses Stelle. Sie hat also unmittelbar Einfluss auf die Erlöse des Krankenhauses.

Um evtl. Verweildauerverlängerungen durch nosokominale Infektionen vorzubeugen, kooperiert sie eng mit der Hygienefachpflegerin. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlichte das Ergebnis einer Studie, nach der die Infektionsrate für Patienten in Akutkrankenhäusern zwischen 5,7 und 6,3 Prozent lag. Ein großer Teil der Erkrankungen verläuft „normal“, es kommt jedoch zu einer Verlängerung des Hospitalaufenthaltes von zehn - zwölf Tagen. Dies bedeutet innerhalb der Fallpauschalen, da die Grenzverweildauer tangiert wird, einen empfindlichen Verlust.

Weiterhin kooperiert sie u. a. mit dem Einkauf, der Patientenverwaltung, Physikalischen Therapie, Labor etc., also interdisziplinär mit allen Leistungserbringer des Krankenhauses, damit für die Kalkulation des neuen Entgeltsystems die benötigten Daten zur Verfügung stehen bzw. Änderungen z. B. in der Ablauforganisation erreicht werden können.

Damit wären wir auch schon bei der Kostenausgliederung der Fallpauschalen und Sonderentgelte angelangt. Diese Stelle ist für die Nachkalkulation dieser pauschalierten Entgelte zuständig. Es wurde ein Kalkulationsschema entwickelt, was es uns derzeit erlaubt, die Normal-Kosten jeder erbrachten Fallpauschale oder Sonderentgeltes in Form der Vollkostenrechnung einmal jährlich zu überprüfen. Auch die Qualitätssicherung bei diesen Entgeltformen wird durch diese Stabsstelle in Kooperation mit den operativ tätigen Ärzten durchgeführt.

 

Zu den weiteren Aufgaben gehört die betriebswirtschaftliche Schulung der Ärzte und Pflegekräfte.

 

Seit kurzem wird in enger Kooperation zwischen der Pflegewirtin und dem Aufnahmearzt gemeinsam entschieden, welcher Versorgung der Patient nach § 39 SGB V (vor- oder nachstationär, ambulante Operation, teil- oder vollstationär) zugeführt wird. Als Entscheidungshilfe stehen neben der medizinischen und pflegerischen Diagnose, das häusliche Umfeld und die medizinisch-pflegerische Infrastruktur am Wohnort des Patienten, auch die aktuellen Belegstatistiken des Krankenhauses zur Verfügung. Auch die korrekte Verteilung der Patienten auf die jeweilige Fachrichtung sowie die Steuerung der Belegung auf Station anhand der täglichen Einstufung nach der P-PR, trotz ihrer Aussetzung, erfolgt durch einen Konsens zwischen der Pflegewirtin und dem Aufnahmearzt. Um dies umzusetzen wurde, unter Federführung des Pflege- und Medizincontrollings, die Aufnahmeprozedur neu gestaltet und die Abläufe, wie die Kooperation der einzelnen Berufsgruppen, harmonisiert.

Kombiniert mit regelmäßigen Pflegevisiten auf den einzelnen Stationen und Fallbesprechungen durch die Pflegewirtin mit den betreffenden Ärzten und Pflegekräften, werden Fehlbelegungen vermieden.

Auch die Ablaufprozesse, als Ergebnisse der von ihr durchgeführten Nachkalkulation der vor- und nachstationären Behandlung sowie dem ambulanten Operieren, werden durch die Pflegewirtin modelliert.

 

Zwei Tätigkeitsfelder möchte ich Ihnen im folgenden etwas differenzierter darstellen. Zum einen das OP-Management, zum anderen der Umgang mit den Krankenkassen.

 

Der OP-Bereich ist unbestritten einer der kritischsten Teile eines Krankenhauses. Aufgrund seiner zentralen Funktion mit vielen Schnittstellen zu anderen Abteilungen, wird der OP zu einem Kristallisationspunkt bestehender Probleme in Abläufen und Prozessen.

Anhand der täglich gemeldeten OP-Ressourcen werden in Absprache durch den Aufnahmearzt mit dem OP-Manager die Patienten zur elektiven OP einbestellt. Dies geschieht, wie die vorbereitenden und abklärenden Untersuchungen, im Rahmen der vorstationären Versorgung. Nicht das freie Bett bestimmt im operativen Fachbereich das Einbestellen des Patienten, sondern die OP-Ressource.

Ein wesentlicher Ansatzpunkt zur Optimierung der OP-Organisation, ist die tägliche realistische Planung der Eingriffe während der Regelarbeitszeit und die Termindisziplin der Operateure. Die Realisierung dieser Punkte wird in einer interdisziplinären autonomen Steuerung durch einen OP-Manager gesehen. Dieser OP-Manager wird durch den Chefarzt der Anästhesie repräsentiert und ist dem Direktorium der Klinik direkt unterstellt. Seine Befugnisse wurden in einer Stellenbeschreibung schriftlich fixiert.

Am Vortag werden bis 14 Uhr die geplanten Operationen dem OP-Manager gemeldet. Aufgrund des Critical Pathways und der Eingriffsklassen jeder Fachabteilung, die von der Pflegewirtin derzeit ermittelt werden, werden die geplanten Operationen auf die einzelnen OP-Säle zukünftig fachübergreifend zugeteilt. Aufgrund dieser Planung kann nun das vorhandene Personal optimal eingesetzt werden. Notfälle oder zusätzliche Operationen werden dem OP-Manager unmittelbar gemeldet und dieser entscheidet letztendlich ob, wann und wo diese Eingriffe durchgeführt werden.

 

Ein weiteres zeitintensives und mitunter nervenaufreibendes Tätigkeitsfeld, stellt der Umgang mit den Krankenkassen dar.

Durch das neue Entgeltsystem und die damit verbundenen Kombinationsmöglichkeiten, bleiben Widersprüche durch die Krankenkassen nicht aus. Auch hier wird das Pflege- und Medizincontrolling gefordert. Es gilt nun Arzt- und OP-Berichte zu analysieren, die gesetzlichen Rahmenbedingungen und Kommentare, sowie die Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen wie der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu kennen und Gespräche mit den Ärzten zu führen, um die Forderung des Krankenhauses durchzusetzen oder in Zusammenarbeit mit einem Juristen die Klage argumentativ für das Sozialgericht vorzubereiten. Es gilt der Merksatz: so wie in der LKA (Leistungs- und Kalkulationsaufstellung) kalkuliert wurde, so wird auch abgerechnet, damit eine „Punktlandung“ am Ende des Geschäftsjahres erreicht wird. Das Ziel ist es, die Ausgleichsmechanismen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu umgehen und damit ggf. einer Budgetsenkung in der nächsten Pflegesatzverhandlung vorzubeugen. Da manche Krankenkasse entgegen den Landesverträgen nach § 112 SGB V und der herrschen Rechtsmeinung die deklaratorische Kostenzusagen, auch retrospektiv, befristet oder z.B. anhand des ICD´s in Kombination mit dem Lebensalter einfach entscheidet, die Operation hätte auch ambulant erfolgen können, obliegt es auch hier der Pflegewirtin argumentativ aktiv zu werden und die Kostenzusage einzuholen. Auch bei Fehlbelegungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ist sie involviert und trägt Sorge, dass diese Prüfungen anhand der kompletten Krankenakte, im Beisein des Chefarztes und ihrer Person in der Klinik zeitnah durchgeführt werden.

Das Pflege- und Medizincontrolling ist auch direkter Ansprechpartner bei Anfragen der Krankenkassen oder des MDK`s, d.h. alle Anfragen (schriftlich oder fernmündlich) laufen hier auf.

Abschließend möchte ich wie folgt zusammenfassen:

 

Der heutige Krankenhausbetrieb fordert von der Pflege und der Medizin ein modernes, die ökonomischen Rahmenbedingungen berücksichtigendes Führungsverhalten. Hierzu gehört auch eine Berücksichtigung der kosten- und leistungsmäßigen Parameter unter humanitären Gesichtspunkten.

Es ist nicht länger akzeptabel, dass viele leitende Krankenhausärzte ihre klinische Autonomie d.h. ihre diagnostisch-therapeutische Entscheidungsfreiheit und Eigenverantwortung, auch auf Bereiche der Organisation und der Finanzgebarung ausdehnen und den Vollzug ihrer ärztlichen Aufgaben auch unter organisatorischen Aspekten als ihre eigenständige Tätigkeit ansehen; weitgehend ohne Rücksicht auf die dadurch entstehenden Kosten einerseits und den durch die Finanzierung begrenzten Finanzrahmen des Krankenhauses andererseits. Für viele leitende Krankenhausärzte sind sowohl der Pflegedienst als auch die Versorgung und die Verwaltung nur Mittel zum Zweck, um ihre klinisch eigenständige Tätigkeit durchführen zu können. Pflegedienstleitungen und Chefärzte werden seitens der Verwaltung oft nicht am Entscheidungsprozeß über die Personal- und Finanzpolitik beteiligt und werden damit von der ökonomischen Verantwortung ausgeschlossen.

Eine kontinuierliche Zusammenarbeit, mehr Interdisziplinrarität, weniger Polarisierung und mehr Kooperation statt Konkurrenz, ist unumgänglich.

Zukünftig wird man vermehrt die Arbeitsorganisation analysieren müssen, d.h.

Ø      wie sind die Organisationsstrukturen?

Ø      Wo bestehen Schnittstellenprobleme, Überschneidungen und Leerläufe?

Ø      Wo können Arbeitsabläufe gestrafft werden?

Ø      Wie können vorhandene Ressourcen besser genutzt werden?

Ø      Wie können Reibungsverluste aufgefangen werden?

Ø      Wo muss die Ausstattung verbessert werden und welche Arbeitsmittel müssen bereitgestellt werden?

 

Es müssen Personalstrategien entwickelt werden und ein ständiger Optimierungsprozess ablaufen, der es erlaubt alle Mitarbeiter, Ärzte wie Pflegekräfte und Verwaltungsangestellte, miteinzubeziehen.

 

Um nun diese betriebswirtschaftlichen Aspekte im täglichen Routinebetrieb umzusetzen, müssen sich die Krankenhausträger schnell auf die grundlegenden Veränderungen einstellen. Für ihre unternehmerischen Entscheidungen werden Sie differenzierte Informationen über die in Ihrem Krankenhaus behandelten Patienten und die erbrachten Leistungen, sowie über die Kosten und Erlöse Ihres Krankenhauses benötigen. Noch wichtiger ist, dass Sie diese Informationen für grundlegende strategische Entscheidungen nutzen. Ihr Bindeglied ist der Pflegewirt im Controlling.

Aus diesem Grund sind die Pflegewirte für das moderne Management wichtig. Nur diese Berufsgruppe vereinigt pflegerisches, medizinisches und betriebswirtschaftliches Wissen. Sie kennen die Befindlichkeiten jeder Berufsgruppe im Krankenhaus und kennen den Krankenhausbetrieb durch ihre vorhergehende Tätigkeit als Pflegekraft und dadurch werden sie von allen Berufsgruppen akzeptiert.