AR-DRG

ablösen soll. Somit gibt es erstmals für alle medizinische Fachbereiche eines Krankenhauses Fallpauschalen.
Die AR-DRGs sind eine australische Weiterentwicklung der amerikanischen APR-DRGs, die sich vor allem in Bezug auf die Abbildung des Schweregrades der Haupt- und Nebenerkrankung von anderen DRG-Systemen unterscheidet.

Ein DRG beschreibt einen stationären Patientenfall und summiert allen Ressourcenverbrauch vom Eintritt in das Krankenhaus bis zum Verlassen der Institution. DRGs sind ein vollständiges, leistungsgewichtetes Fallgruppensystem (synonym Patientenklassifikationssystem) basierend auf Diagnosen und durchgeführten Operationen.

Hierbei ist das Hauptziel, die Zusammenfassung von Patienten mit ähnlichen Krankheitsbildern und ähnlichen Kosten. Jedem Patienten wird somit pro Aufenthalt eine DRG zugeordnet.

Über dieses System werden dann, unter dem Aspekt der Beitragsstabilität, 100 Milliarden DM auf noch (!) 2.260 Krankenhäuser verteilt.

Damit gleiche Krankenhausfälle in diesem AR- DRG-System auch einheitlich eingruppiert werden können, sind bei der Diagnosen- und Prozedurenverschlüsselung verbindliche allgemeine und spezielle Kodierregeln zu beachten. In Australien werden diese in Verbindung mit dem amtlichen ICD-10-AM herausgegeben und für alle Krankenhäuser verbindlich. Entsprechende Regelungen werden in Deutschland ebenfalls benötigt, es wurde daher beschlossen, zunächst die australischen Richtlinien zu übersetzen. Mit der späteren Anpassung der AR-DRGs werden sie dann sukzessive eine zunehmende Änderung in Richtung eigener deutscher Regeln erfahren.

Die allgemeinen und speziellen Kodierregeln im Download in der jeweils aktuellen Version erhältlich.

Überleitung des deutschen OPS-301 SGB V, Version 2.0, auf den australischen Prozedurenkode ICD-1 0-AM Band 3 und 4 sowie umgekehrt (Mapping)

Für die AR-DRG-Eingruppierung deutscher Krankenhausfälle mit dem australischen AR-DRG-Grouper ist eine Überleitungstabelle der deutschen auf die australischen Diagnosen- und Prozedurenschlüssel erforderlich (sog. Mapping). Dieses stellt lediglich den ersten Schritt bei der Entwicklung eines eigenen deutschen G-DRG-Systems dar. Erst durch die Abbildung deutscher Krankenhausfälle im australischen AR-DRG-System kann eine Anpassung der AR-DRGs in Verbindung mit Kalkulationsdaten vorgenommen werden. Darüber hinaus stellen die Mappingtabellen eine wichtige Grundlage für die Übersetzung des Kodierhandbuches dar.

Die Anwendung der AR-DRGs sowie deren Leistungsbeschreibung findet sich in den sogenannten AR-DRG-Handbüchern (Definition Manuals). Diese Handbücher sind bereits sprachlich zu übersetzt sowie die australischen Diagnosen- und Prozedurenschlüssel ausgetauscht. Die aktuelle Version finden Sie im Download. Für diesen Prozess ist es unerlässlich, deutsche Krankenhausfälle einzugruppieren. Entsprechende Analysen ermöglichen dann einerseits, Leistungsbereiche zu identifizieren, die nicht ausreichend über DRGs abgebildet werden können, und andererseits in Kombination mit den Kalkulationsdaten Inhomogenitäten hinsichtlich der Kostenvarianz innerhalb der einzelnen DRGs zu erkennen. Das aktuelle Kalkulationshandbuch finden Sie im Download.

Bevor die AR-DRGs speziell dargestellt werden, soll zuerst kurz der Kontinent Australien und das dortige Gesundheitssystem vorgestellt werden.

Australien – Ein Kontinent und sein Gesundheitswesen

Australien, als fünfter Kontinent, liegt bekanntlich auf der Südhalbkugel beiderseits des südlichen Wendekreises. Das Staatsgebiet umfasst den Kontinent Australien und die Insel Tasmanien. Mit einer Gesamtfläche von 7.682.300 km² ist es knapp 31mal so groß wie die „alte“ BRD. Die größte Nord-Süd-Ausdehnung beträgt einschließlich Tasmaniens 3.900 km, die maximale Ost-West-Ausdehnung 4.500 km. Ca. 19 Millionen Menschen leben derzeit (2000) in Australien. In Australien kommen 2 Einwohner auf einen km², in der BRD sind es ca. 250 Einwohner pro km². Diese Aussage muss dahingehend relativiert werden, denn etwa 80 % der Australier leben in New South Wales, Victoria und Queensland, obwohl diese Bundesstaaten nur etwa 35 % der Landesfläche ausmachen. Die unterschiedliche Besiedelung des australischen Kontinents hat auch Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung. Es gibt in Australien über 1.000 Krankenhäuser. Darin sind auch Krankenhäuser mit nur 10 Betten in sehr abgelegenen Gebieten enthalten. Der Inselkontinent zeichnet sich durch eine vielfältige Flora und Fauna aus, deren Einzigartigkeit darin besteht, dass es die Pflanzen und Tiere in keinem anderen Land der Welt gibt. Auch die Ureinwohner Australiens, die Aborigines, zählen zu den ältesten Volksstämmen der Erde. Diese ethnischen Gruppe weist ein Gesundheitsverhalten auf, das höhere Kosten auslöst. Nach einer Studie aus dem Finanzjahr 1995/96 wurde für diese Minorität durchschnittlich 2.320 australische Dollar, für die sonstigen Einwohner durchschnittlich 2.163 australische Dollar für die Gesundheitsversorgung aufgewendet. Dies entspricht einer Ausgabendifferenz in Höhe von 8%. In einigen Staaten werden Zuschläge auf die DRG-Vergütungen für die Behandlungen von Patienten aus dieser Volksgruppen gewährt, um den erhöhten Behandlungsaufwand zu berücksichtigen.

Die Staatsgründung des Commonwealth of Australia geht auf das Jahr 1901 zurück, bei der die im Juli 1900 verabschiedete Verfassung übernommen wurde. Die Staats- und Regierungsform bezeichnet sich als Konstitutionelle Monarchie im Commonwealth of Nations. Das Staatsoberhaupt ist Königin Elisabeth II, die durch den Generalgouverneur vertreten wird. Die Volksvertretung setzt sich aus einem Zweikammernparlament mit Senat und Repräsentantenhaus zusammen.

Verwaltungsmäßig gliedert sich der Kontinent in sechs Bundesstaaten und zwei Territorien. Die Hauptstadt Australien ist Canberra im Australien Capital Territory.

Die Aufgaben im Gesundheitswesen werden von staatlichen und nicht-staatlichen Organisationen übernommen. Auf Bundesebene liegt die Verantwortung beim Bundesgesundheitsministerium, das mit dem Commonwealth Department of Health zusammenarbeitet. Die Bundesstaaten sind hier weitgehend autonom, versuchen jedoch, ihre Gesetzgebung aufeinander abzustimmen. Die Krankenversicherung wird durch ein System geregelt, das im Februar 1984 unter dem Namen Medicare eingeführt wurde. Alle Bürger haben freien Zugang zu den öffentlichen Krankenhäusern. Medicare garantiert den allgemeinen Zugang zu Ärzten nach Wahl der Bürger sowie freien Zugang zu öffentlichen Krankenhäusern, ebenso wird ein großer Teil der Kosten für Arzneimittel übernommen.

Die Bundesregierung von Australien hat die Verwaltung von Medicare auf die sogenannte „Health Insurance Commission (HIC)" übertragen. Deren Verantwortungsbereich liegt in der Durchführung u.a. folgender Programme:

Ä Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) – dies entspricht der Übernahme der Kosten für die meisten Arzneimittel weitgehend durch den Staat

Für eine Behandlung außerhalb des Krankenhauses übernimmt Medicare 85% der Kosten bzw. das Behandlungshonorar abzüglich eines absoluten Selbstbehalts von bis zu 50,90 australische Dollar. Die restlichen 15% jenseits des absoluten Selbstbehalts von $ 50,90 muss der Patient selbst bezahlen.

Die Behandlung der sogenannten „public patients", also der „öffentlichen Patienten" erfolgt in öffentlichen Krankenhäusern für die Patienten kostenfrei. Die Behandlungskosten übernimmt Medicare. Die Patienten haben in dem von ihnen gewählten Krankenhaus keine freie Arztwahl. Medicare übernimmt sämtliche Kosten für die ärztliche Behandlung und die Unterbringung. Daneben gibt es in Australien die „private hospitals" (private Krankenhäuser). In diesen Einrichtungen können sich sowohl „öffentliche Patienten" als auch Privatpatienten behandeln lassen. Die Behandlung ist jedoch in aller Regel für öffentliche Patienten nicht kostenfrei, d.h. Medicare übernimmt – abgesehen von Ausnahmen – lediglich in öffentlichen Krankenhäusern die Behandlungskosten. Für die Behandlung in Privatkrankenhäusern müssen Privatpatienten entweder selbst aufkommen und sich hierfür privat versichern. Privatpatienten können sich auch in öffentlichen Krankenhäusern behandeln lassen. Medicare übernimmt dann 75% der vereinbarten Vergütung für die medizinische Versorgung. Kosten für die ärztliche Behandlung, Laboruntersuchungen, Prothesen etc. müssen entweder vom Patienten selbst getragen oder der privaten Krankenversicherung in Rechnung gestellt werden.

Grundsätzlich beteiligt sich Medicare an folgenden ambulant-ärztlichen Behandlungskosten:

Ä Untersuchungen durch Ärzte zur Behandlung von Krankheiten, einschließlich Röntgen- und Laboruntersuchungen

Im Bereich der ambulant-ärztlichen Behandlung besteht für Medicare-Patienten die freie Arztwahl. Folgende Leistungen werden im Rahmen von Medicare nicht bezahlt:

Ä Behandlung in Krankenhäusern als Privatpatient (z.B. OP-Kosten, Unterbringung)

Im Finanzjahr 1998/99 übernahm Medicare die Kosten von insgesamt 206,3 Millionen Behandlungen. Damit hat jeder Einwohner Australiens durchschnittlich 10,9 Leistungen von Medicare in Anspruch genommen. In den letzten Jahren hat die Leistungsnachfrage deutlich zugenommen, was zum Teil auch an der steigenden Bevölkerungszahl liegt. Im Jahr 1981 (30.06.) wurden in Australien noch 14.923.260 Einwohner gezählt, im Jahr 1991 registrierte man bereits 17.284.036. Im Juni 1999 lebten in Australien wie schon bereits erwähnt knapp 19 Millionen Menschen. (Vgl. Neubauer, Nowy, 2000)

Um Medicare zu finanzieren, hat die Regierung eine Medicare-Abgabe von 1,5 % des zu versteuernden Einkommens jedes Bürgers eingeführt, wenn eine gewisse Einkommensschwelle überschritten wird. Die Commonwealth Regierung erhält von den Bürgern sowohl allgemeine Steuern als auch einen Zwangsbeitrag zur Gesundheitsversorgung („Medicare levy"). Die Mittel werden von der Bundesregierung zum einen direkt über verschiedene Programme an die Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen weitergeleitet und zum anderen an die einzelnen Staaten und Territorien aufgrund unterschiedlicher Vereinbarungen (z.B. „Medicare agreements") weitergegeben. Die australischen Staaten zahlen nun die Mittel von der Bundesregierung und selbst erhaltene Steuergelder an die Anbieter aus oder leiten sie an lokale Verwaltungen weiter. Daneben existieren noch private Krankenversicherungen und Eigenleistungen der Bürger („out-of-pocket payments") zur Gesundheitsversorgung. Bürger mit einem hohem Einkommen, die keine private Krankenversicherung abgeschlossen haben, müssen zusätzlich 1 % ihres zu versteuerndem Einkommens an den Staat als Gesundheitsabgabe abführen. Damit wird den persönlichen Einkommensverhältnissen Rechnung getragen, wobei die Leistungen für alle gleich sind. (Vgl. Mohr, 2000)

Parallel hierzu wächst die Verantwortung der privaten Krankenhauswirtschaft und der privaten Krankenversicherung, die eingebettet in das Gesundheitssystem und steuerliche Rahmenbedingungen eine eigenständige und immer wichtigere Rolle spielen. Ende März 2000 hatten 32,7% der Bevölkerung eine private Krankenversicherung. Im Juni 1984 hatte sich noch etwa die Hälfte der Bevölkerung (50,2%) privat krankenversichert. Dieser Anteil ist Ende 1998 auf den Tiefstand von 30,1% gefallen. Deshalb wurden von der Commonwealth-Regierung Maßnahmen ergriffen, um den rückläufigen Trend umzukehren. Allem Anschein nach sahen es viele Australier als nicht mehr erforderlich an, eine private Krankenversicherung abzuschließen. Das Vertrauen in Medicare war offensichtlich relativ groß. Insbesondere waren viele nicht mehr bereit, eine private Versicherung für die Krankenhausbehandlung zu vereinbaren (Rückgang von 1983 bis 1998 um mehr als50%). Im Jahre 1997 wurde das sog. PHIIS („Private Health Insurance Incentives Scheme") eingeführt, das allerdings im Jahre 1999 bereits modifiziert wurde. Seitdem übernimmt der australische Staat einen Anteil von 30% an den Beiträgen zur privaten Krankenversicherung. Dies veranlasst offensichtlich einen Teil der Bevölkerung, zunehmend private Krankenversicherungen abzuschließen. Für die Behandlungskosten der Privatpatienten muss Medicare nicht aufkommen.

Das Bruttosozialprodukt betrug in 1997/98 in Australien rund 566 Milliarden australische Dollar. Bezogen auf die Ausgaben für Gesundheit errechnet sich somit ein Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt in Höhe von 8,3%. Dieser Anteil blieb in den 90er Jahren relativ konstant. In Deutschland wird mit 10,5% (1997) ein erheblicher größerer Teil des Bruttoinlandsproduktes für Gesundheit ausgegeben. Vor der deutschen Wiedervereinigung lag dieser Anteil in Deutschland allerdings bei etwa 9 %. (Neubauer, Nowy 2000)
Auf den Krankenhausbereich entfällt der größte Anteil der Gesundheitsausgaben mit rund 17 Milliarden australische Dollar, was etwa 22 Milliarden DM entspricht. Danach folgen die Ausgaben für die ambulante medizinische Versorgung in Höhe von 8,5 Milliarden australische Dollar und für Arzneimittel in Höhe von rund 5,3 Milliarden australische Dollar. Den größten Finanzierungsanteil an den australischen Gesundheitsausgaben hat der Staat mit über 68 %. Die restlichen 32 % tragen die Bürger und andere Privateinrichtungen über eine private Krankenversicherung. Ca. 38 % der gesamten Gesundheitsausgaben entfallen auf die Krankenhäuser, davon trägt die Regierung ca. 74 %, die private Krankenversicherung 17 % und andere Institutionen sowie die Bürger 9 %.

Interessant ist, dass die private Krankenversicherung in den letzten Jahren einen starken Rückgang verzeichnet. Während 1984 noch 50 % der Australier privat zusatzversichert waren, betrug der Anteil 1998 nur noch 30 %. Aus diesem Anlass hat der Staat beim Abschluss privater Krankenversicherungsverträge steuerliche Vorteile eingeräumt, die 30 % der Kosten der Versicherungspolice umfassen. (Vgl. Mohr, 2000)

Anerkannte Organisationen, die ebenfalls im Gesundheitswesen ihren Beitrag leisten, sind der Royal Flying Doctor Service, eine gemeinnützige Organisation, die ärztliche Hilfe mit Flugzeugen in entlegene Gebiete bringt, ferner der Blutspendedienst des Roten Kreuzes, die National Heart Foundation of Australia und die International Agency for Research on Cancer (IARC).

Bei Geburt beläuft sich die Lebenserwartung bei Frauen auf 81 Jahre und bei Männern auf 76 Jahre. In Deutschland betragen die vergleichbaren Ziffern (1997) 80,5 Jahre bzw. 74,5 Jahre.
Die Statistik der Sterbefälle zeigt, dass auf dem ersten Platz mit fast 50 % aller Todesfälle Erkrankungen des Kreislaufsystems stehen. Ihnen folgen Herzleiden mit etwa 25 % und bösartige Neubildungen mit ca. 25 %. Eine ähnliche Verteilung findet sich auch in der BRD.

In den Jahren 1997/1998 gab es in Australien 734 staatliche Akut-Krankenhäuser (einschließlich psychiatrische Krankenhäuser) und 317 private Akut-Krankenhäuser. Im Zeitraum Juli 1997 bis Juni 1998 wurden in sämtlichen australischen Krankenhäusern 22.555.130 Belegungstage registriert. Bezieht man diese Zahl auf die Gesamt-Fallzahl von 5.563.074, so errechnet sich eine durchschnittliche Verweildauer von 4,0 Tagen in australischen Krankenhäusern im genannten Zeitraum. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass darin auch die Tagesfälle berücksichtigt sind. Diese betragen in Australien zwischen 40 und 50%. Errechnet man die Verweildauer der Patienten in australischen Krankenhäusern unter Ausschluss der Tagesfälle, so betrug sie in öffentlichen Akutkrankenhäusern im Finanzjahr 1997/98 6,4 Tage. In privaten Akutkrankenhäusern lag sie in diesem Zeitraum bei 6,0 Tagen (zum Vergleich: BRD 9,8 Tage 2001). Aber nicht die AR-DRGs, sondern das unterschiedliche Versorgungssystem, ist der Grund für die niedrige Verweildauer in den australischen Krankenhäusern. Die australischen Krankenhäuser sind Gesundheitszentren, in denen unterschiedliche Gesundheitsdienstleistungen erbracht werden. und die Wahl des Leistungsanbieters nicht von der Art der Finanzierung abhängig ist., weil alle Ausgaben, also stationäre und ambulante Leistungen sowie Investitionen, aus einem staatlichen Budget finanziert werden. Mit der Einführung der DRGs ging die Verweildauer um 0,4 Tage zurück Die durchschnittliche Auslastung der Krankenhäuser betrug 1997/1998 78,58 %. (Neubauer, Nowy, 2000) Patienten werden in Krankenhäusern nicht´ nur stationär bzw. teilstationär („sameday"), sondern auch ambulant behandelt. Sie werden dann als „non-admitted patients" bezeichnet, d.h. diese Patienten werden nicht in das Krankenhaus formal aufgenommen und zählen daher nicht als Krankenhausfall. In Australien werden zunehmend mehr Patienten in Krankenhäusern als „non-admitted patients" behandelt. Ungefähr 95% dieser Fälle werden in öffentlichen Krankenhäusern versorgt. Im Abrechnungsjahr 1997/98 wurden 32.764.972 nicht aufgenommene Behandlungsfälle in Akut-Krankenhäusern und psychiatrischen Krankenhäusern registriert. Dies entspricht etwa 1.760 Fälle je 1.000 Einwohnern. Rund 14% dieser Fälle betrafen die Unfall- und Notfallbehandlung in einem Krankenhaus und etwa 8% radiologische Untersuchungen. Auch in privaten Krankenhäusern werden vergleichbare Dienste angeboten, allerdings in einem erheblich geringeren Umfang. Im oben genannten Zeitraum wurden 1.670.300 Behandlungsfälle gezählt. Diese Behandlungen bezogen sich v.a. auf therapeutische Verfahren im Krankenhaus (22,9%), radiologische Untersuchungen (14,8%) und Unfall- und Notfallbehandlung (408.300 Behandlungsfälle bzw. 24,4%). Diese Zahlen verdeutlichen, dass die privaten Krankenhäuser andere Leistungsschwerpunkte haben als die öffentlichen Krankenhäuser. So nehmen die Privat-Krankenhäuser nur in einem geringen Umfang an der Notfallversorgung teil, was günstigere Kostenstrukturen bewirkt.
Das australische Gesundheitswesen weist hinsichtlich des Krankenhaussektors folgende Grundcharakteristika auf:

Die Anwendung des AR-DRG-Klassifikationssystem in Australien ist keineswegs derart einheitlich, wie mancherorts die Diskussion in Deutschland vermittelt. Von der Commonwealth-Regierung wurde zwar die Einführung des Systems forciert und vorgegeben, jedoch steht den Staaten bzw. Territorien die konkrete Anwendung des Systems weitgehend frei (vgl. Anhang 1 als zusammenfassenden Überblick). Die einzelnen Staaten bzw. Territorien haben unterschiedliche Modelle entwickelt, wie Mittel der Commonwealth-Regierung und der Staaten den Krankenhäusern zur Verfügung gestellt werden. Für die öffentlichen Krankenhäuser werden jährliche Budgets vereinbart, die in den einzelnen Staaten aber auf unterschiedliche Weise bemessen und verteilt werden. Einige Staaten verwenden das DRG-System zur Adjustierung oder Bemessung der Krankenhausbudgets, andere überwiegend zu Benchmark-Zwecken. Die DRGs werden demnach in Australien nicht im Rahmen eines Preissystems eingesetzt, d.h. es werden keine einzelnen DRGs von den öffentlichen Krankenhäusern abgerechnet. Das vorwiegend staatlich organisierte und finanzierte Gesundheitssystem in Australien verwendet die DRGs überwiegend zur Bemessung und Verhandlung der Budgets. Die einzelnen Krankenhäuser erhalten dann in der Regel vierteljährliche Abschlagszahlungen auf das vorgegebene Budget. Diese Regelung entspricht der derzeitigen Vorgehensweise in Australien.

Geschichtliche Entwicklung der AR-DRGs

Nach einer Phase der Beobachtung der DRG-Entwicklung in Amerika wurden 1988 - 1993 vom Commonwealth 29 Mio. australische Dollar für die Case-Mix-Forschung und die Entwicklung eines australischen DRG-System incl. der zugehörigen Kostengewichte zur Verfügung gestellt.
Das australische Gesundheitsministerium gründete Ende 1990 das Australian Casemix Clinical Committee (ACCC). Dessen Aufgabe war es, die Entwicklung und Implementierung eines australischen DRG-System und die Bereitstellung von Relativgewichten zu unterstützen. Begleitend wurde das Casemix Applicationsand Development Advisory Committee (CADAC) als technische Beratungsgruppe geschaffen.

In Zusammenarbeit mit der US-amerikanischen Firma 3M wurde im Juli 1992 die erste Version der Australian National DRGs (AN-DRGs) entwickelt. Als Ausgangsbasis der Eigenentwicklung dienten die von 3M angebotenen All Patient Refined DRGs (APR-DRGs). Als letzte Fassung der AN-DRGs liegt Version 3.1 seit 1996 vor.

Ab 1995 wurden die AN-DRGs wesentlich überarbeitet. Ziel war es unter Beratung von Klinikern sowie staatlichen und anderen relevanten Gesundheitsorganisationen das Klassifikationssystem an neue medizinische Technologien und Diagnose- und Prozedurenschlüssel anzupassen. Gleichzeitig sollten durch die Überarbeitung die medizinische Homogenität und die Kostenhomogenität der DRGs verbessert werden. Ergebnis dieser Überarbeitung sind die AR-DRGs. Sie wurden am 1. Juli 1998 in der Version 4.0 eingeführt. Die Anzahl der Fallgruppen hat sich im AR-DRG-System mit 661 Fallgruppen gegenüber den AN-DRGs mit 667 Gruppen geringfügig reduziert. Das Schweregradkonzept wurde komplett verändert. Die DRGs wurden neu nummeriert, um die hierarchische Ordnung der DRGs klar offen zu legen.

Die zeitgleiche Einführung der australischen Modifikation der ICD-10 zur Diagnose- und Prozedurenkodierung machte eine Anpassung der AR-DRGs an das neue Kodierungssystem erforderlich. Die aktuellen AR-DRGs Version 4.1 verwenden die ICD-10-AM (ICD-10 Australian Modification), während die Vorgänger auf der ICD-9-AM aufsetzt. Die Gruppierungslogik blieb von Version 4.0 zu 4.1 unverändert. Auch die für das Jahr 2000 gültigen AR-DRGs Version 4.1 umfassen 661 Fallgruppen.

Die Entwicklung von Version 4 begann mit einer klinischen Überprüfung der AN-DRGs durch das ACCC. Zur Überarbeitung der Fallzuordnung in jeder einzelnen Hauptkategorie wurden 20 Clinical Coding and Classification Groups (CCCGs), bestehend aus klinischen Spezialisten aller Disziplinen, aufgebaut. Das ACCC unterbreitete dem Commonwealth Vorschläge zur Erweiterung und Anpassung der AN-DRGs.

Die klinischen Empfehlungen wurden dann an Hand statistischer Leitlinien durch das CADAC überprüft. Zu diesem Zweck wurden auf der Basis von Krankenhausfalldaten der Jahre 1994/95 Analysen im Hinblick auf die durchschnittliche Verweildauer durchgeführt. Die Verweildauer wurde dabei als Maß betrachtet, das den Ressourcenverbrauch des Behandlungsfalles annähert.

Die klinischen Schweregrade (Clinical Complexity Level [CCL]) wurden nach klinischer Prüfung und statistischer Analyse neu definiert. Zudem wurde ein Algorithmus zur Bestimmung des patientenbezogenen Gesamtschweregrad (Patient Clinical Complexity Level [PCCL]) neu entwickelt. Auf Basis der CCLs und weiterer klinischer Faktoren (wie Alter und ausgewählte Prozeduren) wurde dann überprüft, ob eine Gruppenteilung angezeigt war. Eine Fallgruppe wurde aufgeteilt unter der Vorgabe der größtmöglichen Erklärung der statistischen Verweildauerstreuung bei gleichzeitiger Wahrung der klinischen Kohärenz. (Vgl. Günster, 2000)

Die Stufen der Eingruppierung

Wichtigstes Eingruppierungsmerkmal ist die Hauptdiagnose bei der Entlassung. Durch diese Hauptdiagnose wird jeder Krankenhausfall, in dem obigen mehrstufigen Verfahren, durch einen „Grouper“ genau einer der insgesamt 661 Fallgruppen zugewiesen.

Zunächst wird der Krankenhausfall mittels eines „Groupers“ einer Hauptkategorie (Major Diagnostic Category [MDC]) zugewiesen. Eine Ausnahme hiervon bilden nicht-gruppierbare Fälle sowie Transplantations- und Tracheostomiefälle. Die Hauptkategorien repräsentieren in der Regel das betroffene Organsystem. Im Großteil der Fälle ist die Hauptkategorie bereits durch die Hauptdiagnose festgelegt. Es gibt insgesamt 23 MDCs sowie eine Pre-MDC. Die Fallgruppen der Pre-MDC beinhalten genau die Transplantations- und Tracheostomiefälle; also Fälle, die durch besonders kostenträchtige Prozeduren gekennzeichnet sind.

MDC	Code	Bezeichnung	MDC	Code	Bezeichnung
00	A	Pre MDC	14	O	Schwangerschaft u. Geburt
01	B	Nervensystem	15	P	Neugeborene
02	C	Auge	16	Q	Blut u. blutbildende Organe
03	D	Hals, Nasen, Ohren	17	R	Neubildungen (hämatologische und solide)
04	E	Atmungsorgane	18/S	S	Infektionen und parasitäre Erkrankungen (HIV)
05	F	Kreislaufsystem	18/T	T	Infektionen und parasitäre Erkrankungen
06	G	Verdauungsorgane	19	U	Psychiatrische Erkrankungen
07	H	Leber, Galle, Pankreas	20	V	Alkohol- u. Drogenmissbrauch
08	I	Muskel, Skelett u. Bindegewebe	21/W	W	Verletzungen u. Vergiftungen (Polytrauma)
09	J	Haut, subcut. Gewebe u. Mamma	21/X	X	Verletzungen u. Vergiftungen
10	K	Hormonelle und Stoffwechselkrankheiten	22	Y	Verbrennungen
11	L	Nieren u. Harnwege	23	Z	Sonstige Erkrankungen
12	M	Männl. Geschlechtsorgane		9	Fehler DRGs
13	N	Weibl. Geschlechtsorgane

Auf der nächsten Stufe wird zwischen operativen, medizinischen und anderen (z.B. Herzkatheter, ZVK, ÖGD usw.) Fällen unterschieden. Im nächsten Schritt wird der Fall einer Basis-AR-DRG zugeordnet. Insgesamt gibt es 409 Basis-AR-DRG. Schließlich wird der Fall entsprechend der Zahl, Art und des Schweregrads der Nebendiagnosen einer der 661 AR-DRG-Fallgruppe zugewiesen. Die AR-DRGs sollen Krankenhausfälle nicht nur unter dem Gesichtspunkt einer gewissen medizinischen Plausibilität zusammenfassen, sondern auch im Hinblick auf die Ähnlichkeit des Ressourcenverbrauchs. Patienten mit gleicher Hauptdiagnose und -therapie können aufgrund verschiedener Faktoren dem "Normalfall" erhöhte Versorgungsbedürfnisse haben, deren Befriedigung dem Krankenhaus erhöhte Kosten verursacht. Dies ist regelmäßig dann der Fall, wenn die Erkrankung besonders schwerwiegend ist, mit Komplikationen einhergeht und wenn eine oder mehrere Begleiterkrankungen vorliegen, die ihrerseits mehr oder weniger schwerwiegend sein können. Von wesentlicher Bedeutung für die Gruppenzuordnung ist daher die Bestimmung des Schweregrads des Behandlungsfalls. Als Maß für die Fallschwere wird die Art und die Anzahl der Nebendiagnosen. Auch die Art der Krankenhauseinweisung kann zu Kostenunterschieden führen: die Versorgung der Notfallpatienten ist in der Regel aufwendiger als die Versorgung eines Patienten, dessen Aufnahme im Voraus geplant wurde. Auch das Alter des Patienten entscheidet darüber, ob sich der Versorgungsaufwand gegenüber einem vergleichbaren jüngeren Patienten erhöht. Aber nicht jede Nebendiagnose führt zwangsläufig zu einem erhöhten Versorgungsbedarf und damit zu einer Erhöhung der Kosten im Fall. Es muss also in einem Zuteilungsverfahren die relevante von der irrelevanten Nebendiagnose unterschieden werden.

Für die Ermittlung des Schweregrades gibt es je eine CC- (Complication or Comorbidity [CC]) Liste von 3.100 Diagnosecodes für Säuglinge und eine CC- Liste von 2.802 Diagnosecodes für alle anderen Patienten. Für jede CC-Diagnose (Nebendiagnose) ist ein klinischer Schweregrad (Complication and Comorbidity Level [CCL]) spezifiziert. Diese Auswahl trifft der „Grouper“ anhand der eingegebenen Nebendiagnosen automatisch.

CCL	Bedeutung
CCL = 0	keine Begleiterkrankung oder Komplikation
CCL = 1	leichte Begleiterkrankung oder Komplikation
CCL = 2	mittlere Begleiterkrankung oder Komplikation
CCL = 3	schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation
CCL = 4	sehr schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation («catastrophic»)

Je nachdem, mit welcher Basis-AR-DRG eine CC (Nebendiagnose) zusammentrifft, kann der CCL Wert schwanken. Die CCL-Werte wurden den Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Basis-AR-DRG, des Geschlechts und der Entlassungsart zugeordnet. Zu jeder Diagnose aus der CC-Liste gibt es also prinzipiell mindestens so viele CCL-Werte wie Basis-AR-DRGs definiert sind, d.h. über 400. Die Tabelle, welcher der „Grouper“ zum Nachschlagen der CCL-Werte – die «CCL-Matrix» – benutzt, konnte auf 102 Zeilen und 98 Spalten begrenzt werden, indem zwei Hilfstabellen mit Zusammenfassungen gleichwertiger Einträge erstellt wurden: «ccrow.txt» für 2.808 Kombinationen von CC-Diagnosen, Geschlecht und Entlassungsart (bei 2.802 vorhandenen CC's) und «adrgcol.txt» für die 409 Basis-AR-DRGs.

"Der CC-Status einer Diagnose kann vom Geschlecht abhängig sein (z.B. gilt C79.6 «sekundäre bösartige Neubildung des Ovars» nur für Frauen) oder von der Austrittsart (z.B. gilt F10.0 «akute Alkoholvergiftung» nur als Begleiterkrankung oder Komplikation, wenn der Patient das Krankenhaus nicht gegen ärztlichen Rat entlassen hat).

Die Diagnose J96.0 «akute respiratorische Insuffizienz» hat einen CCL-Wert von 2, falls sie zusammen mit der Basis-AR-DRG «B70» «Schlaganfall» auftritt. Die gleiche Diagnose hat einen CCL-Wert von 3, falls sie zusammen mit der Basis-AR-DRG «B71» «Störungen kranialer und peripherer Nerven» auftritt.." Fischer, 2000

Das Beispiel zeigt, dass Nebendiagnosen umso stärker ins Gewicht fallen, je deutlicher sie den Behandlungsaufwand und damit die Kosten erhöhen.

Für jeden Behandlungsfall erfolgt dann aufgrund des kumulativen CCL-Wertes in Abhängigkeit der jeweiligen Basis-AR-DRG die Zuordnung zu einem sogenannten Patient Clinical Complexity Level (PCCL), welcher die ökonomische Fallschwere repräsentiert.

In diesem Berechnungsverfahren werden ähnliche oder miteinander eng verknüpfte Nebendiagnosen aussortiert, damit es nicht zu Mehrfachberücksichtungen kommt.

Viele verschiedene Nebendiagnosen, auch solche mit niedrigem CCL-Wert, können hingegen den Gesamtschweregrad erhöhen, womit einer kumulativen Wirkung Rechnung getragen wird.

Die resultierende CC-Stufe eines Patienten (PCCL) wird mittels einer speziell entwickelten, nicht unmittelbar nachvollziehbaren Formel bestimmt:

PCCL	Bedeutung
CCL = 0	keine CC Auswirkung
CCL = 1	leichte (minor) CC
CCL = 2	mittlere (moderate) CC
CCL = 3	schwere (severe) CC
CCL = 4	sehr schwere (catastrophic) CC

Gesamtschweregrad	CCL1	CCL2	CCL3	CCL4	CCL5	CCL6
PCCL = 4	4	3
	4	2
	4	1	1
	3	3
	3	2	2
	3	2	1	1
	2	2	2	2
	2	2	2	1	1	1
PCCL = 3	4
	4	1
	3
	3	2
	3	2	1
	2	2
	2	2	2
	2	1
	1	1	1	1
PCCL = 2	2
	1	1
PCCL = 1	1
PCCL = 0

Die Formel lautet: ln{1+SUMME(CCLi*exp[-a*(i-k)])} / [ln(3/a)/4], wobei CCLi der CCL-Wert der i-ten Nebendiagnose ist, k eine Konstante, die für Neugeborene auf 2, für die übrigen Fälle auf 1 gesetzt worden ist und a ein Parameter, dessen Wert momentan 0.4 beträgt. i beginnt bei k. Das Resultat wird gerundet. Werte über 4 werden auf 4 gesetzt. Aus: Commonwealth of Australia (AR-DRG-4.1-Vol.3, 1998)

Diagnosen, die eng miteinander in Beziehung stehen, werden dabei ignoriert. So werden Doppelgewichtungen vermieden. Je mehr CC-Diagnosen verbleiben, desto wahrscheinlicher erhöht sich der PCCL. Ein Patient mit mehreren CCs erhält einen höheren PCCL als ein Patient mit nur einer CC-Diagnose der gleichen CCL-Stufe. Damit wird dem kumulativen Effekt mehrerer relevanter CCs bei einem Behandlungsfall Rechnung getragen. Im AR-DRG-System sind maximal 5 Schweregrade definiert. Bei chirurgischen Fällen und allen Neugeborenen werden alle 5 CCLs verwendet, bei den anderen medizinischen Fällen jedoch nur die 4 CCLs der Stufen 0 bis 3. Der Gesamtschweregrad ist ebenfalls 5-stufig.

Es gibt pro Basis-AR-DRG also maximal fünf Gesamt-Schweregradstufen (PCCL). Dies ergibt bei 409 Basis-AR-DRGs insgesamt 402 x 5 = 2.010 (+ 7 Fehler-DRGs) = 2.017 theoretisch möglich "verfeinerte" Fallgruppen. Jedoch enthalten nicht alle DRGs die maximal mögliche Zahl von fünf Schweregradstufen. Die AR-DRGs weisen tatsächlich folgende Fallgruppen auf:

409     Basis-AR-DRGs
            davon 213    ohne weitere Differenzierung nach Schweregraden
            davon 196    mit weiterer Differenzierung nach Schweregraden
                        davon        146    mit insgesamt 2 Schweregradstufen
                        davon          44    mit insgesamt 3 Schweregradstufen
                        davon            6    mit insgesamt 4 Schweregradstufen

Dies ergibt 213 + (146 x 2) + (44 x 3) + (6 x 4) = 213 + 292 + 132 + 24 = 661 Fallgruppen.

Kategorie	Bedeutung
A	höchster Ressourcenverbrauch
B	zweithöchster Ressourcenverbrauch
C	dritthöchster Ressourcenverbrauch
D	vierthöchster Ressourcenverbrauch
Z	keine CC-Unterteilung

G07B	Appendicectomy W/O Catastrophic or Severe CC
Code	Bedeutung	Text
G	Hauptkategorie G	Verdauungsorgane
07	chirurgische Basis-AR-DRG «G07»	Appendektomie
B	CC-Kategorie «B»	hier: ohne sehr schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation oder schwerwiegende Begleiterkrankung oder Komplikation

E66B	Major Chest Trauma (Age<70 W CC) or (Age>69 W/O CC)
Code	Bedeutung	Text
E	Hauptkategorie E	Atmungsorgane
66	medizinische Basis-AR-DRG «E66»	Schwerwiegendes Trauma am Thorax
B	CC-Kategorie «B»	hier: Alter unter 70 Jahren und Begleiterkrankung oder Komplikation oder Alter über 69 Jahre ohne Begleiterkrankung oder Komplikation

O60B	Vaginal Delivery W Severe Complicating Diagnosis
Code	Bedeutung	Text
O	Hauptkategorie O	Schwangerschaft, Entbindung, Wochenbett
60	medizinische Basis-AR-DRG «O60»	Vaginale Entbindung
B	CC-Kategorie «B»	hier: mit schwerwiegenden komplizierenden Diagnosen

„Als Hauptdiagnose ist grundsätzlich die Diagnose anzugeben, die hauptsächlich die Dauer der stationären Behandlung in der jeweiligen Fachabteilung (bzw. im Krankenhaus) beeinflusst bzw. den größten Anteil an medizinischen Leistungen verursacht hat.“ (Leitfaden zur Erstellung der Diagnosenstatistik nach § 16 BPflV)

Folgendes Beispiel soll aufzeigen, wie der gleiche Patient, je nach Hierarchie der Hauptdiagnose, mehr oder weniger Erlöse erbringt:

Diab. mell.	Pneumonie	Sepsis	MDC 10	K 67 A	CW 1,97
Pneumonie	Diab. mell.	Sepsis	MDC 04	E 62 B	CW 1,51
Sepsis	Pneumonie	Diab. mell.	MDC 18/T	T 60 A	CW 2,47

Ein Patient mit mehreren Nebendiagnosen (CC) erhält einen höheren patientenbezogenen Gesamtschweregrad (PCCL) als ein Patient mit nur einer CC-Diagnose. Dem kumulativen Effekt mehrerer relevanter CCs bei einem Behandlungsfall wird Rechnung getragen und dies hat Auswirkungen auf die Erlössituation des Krankenhauses.

Aufgrund der geplanten Einführung der DRGs hat das für die Pflege der Klassifikationsschlüssel zuständige Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) die derzeit gültigen Diagnosen- (ICD-10-GM 2004) und Prozedurenschlüssel (OPS-301 2004) überarbeitet. Im Bundesanzeiger Nr. 214 S. 21874 vom 15.11.00 hat das Bundesministerium für Gesundheit die Änderung der Schlüssel zur Angabe von Diagnosen und zur Angabe von Operationen gemäß § 301 Abs. 2 Satz 3 SGB V bekannt gegeben. Mit Wirkung zum 01.01.2001 sind der ICD-10-SGB V Version 2.0 und der OPS-301 Version 2.0 im stationären Bereich anzuwenden. Ab dem 01.01.2004 sind die Versionen ICD-10-GM 2004 und der OPS Version 2004 anzuwenden.

Durch diese Überarbeitung der ICD-10-GM 2004 und des OPS-301 Version 2004 ist es nun für die Pflege möglich, Diagnosen und Prozeduren für ihre "Pflegediagnosen" zu verschlüsseln. Das Konstruktionsprinzip der AR-DRG beruht auf Diagnosen. Aus diesem Grund ist es möglich, pflegerischen Mehraufwand über Nebendiagnosen abzubilden. Hierzu findet man in dem ICD-10-GM 2004 ( Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme Version 2004) u. a. folgende "pflegerische" Nebendiagnosen:

Weitere "pflegerische" Diagnosen finden sich z. B. in den Kapitel XVIII und XXI im ICD-10-SGB V. Diese Auswahl von Diagnosen bildet den pflegerischen Aufwand ab. Folgendes Beispiel soll dies verdeutlichen:

Arzt:         I20.8     Sonstige Formen der Angina pectoris
Pflege:      Z03.4     Beobachtung bei Verdacht auf Herzinfarkt
                R11        Übelkeit und Erbrechen

Zu den Diagnosen Z03.4 und R11 ist dann der entsprechende Pflegestandard hinterlegt.

Aufgrund von berufsständischer Engstirnigkeit sollte auf diese Verschlüsselung durch Pflegekräfte nicht verzichtet werden.

Günster, Christian:     AR-DRG, Einführung. WIdO Stand: 07.08.2000
Fischer, Wolfram:     Kurzgutachten - Diagnosis Related Groups (DRG's) und verwandte
                                Patientenklassifikationssysteme, ZIM 2000
Neubauer G., Nowy R.: Analyse der DRG-Fallkostenkalkulation, der Vergütungsfindung und der Zu- und
                                    Abschläge in Australien. Gutachten im Auftrag der DKG, November 2000
Mohr, Friedrich W.: Einführung, Aktueller Stand der Umsetzung in Australien. In: Fachtagung II/2000 vom
                                28.09.2000 in Frankenthal
Rehwinkel, Ingrid:    Diagnosis Related Groups - (K)ein Thema für die Pflege? In: Pflege Aktuell 9/2000,
                                S. 485 ff